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热烈欢迎教授莅临我院指导工作！2020/8/28医院及我科概况自查自纠情况持续改进汇报提纲2020/8/28医院及我科概况自查自纠情况持续改进市人民医院现设有临床、医技科室35个，设置床位张。在职职工人，其中高级职称人。引进和培养硕士研究生人、博士研究生人。医院简介2020/8/28人才结构：现有工作人员51人高级职称：5人中级职称：28人硕士研究生：8人本科生：37人科室简介科室主任副主任质量负责人生化组微生物组细胞组急诊组综合门诊检验东院区检验临检组特检（免疫组）梅山南路检验组织结构省级领先市级领先市级领先市级领先多个学科位居省市前列微生物学检验生化学检验分子生物学检验细胞学检验检验科平面图检验科会议室员工通道STAGO血凝分析仪2020/8/28医院及科室概况自查自纠情况持续改进一、管理要素二、技术要素三、实验室生物安全一、管理要素•质量管理部、医务科参与我科质量与安全管理。•定期向主管部门反馈质量与安全管理中遇到的问题，及时申请、及时办理。（一）院领导高度重视检验科工作，主管部门积极参与科室建设（二）加强与主管部门和临床科室的沟通与质量管理部、医务科、临床科室建立联席会议机制，定期及不定期的召开联席会议，及时解决所遇到的问题。期向临床科室提供《检验手册》、《检验标本采集指南》完善科室规章制度，制作规章制度小册子，人手一本，随时学习，应知应会。每周业务学习后，进行规章制度学习。对于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、仪器、试剂管理制度等核心制度，随时提问、定期考核。（三）加强制度管理，深入学习规章制度成立质量管理小各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。每月召开质控会议，分析失控原因，及时改进（四）成立质量管理、安全管理组织制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。在候诊室设立电子显示屏和宣传栏，注明门诊患者标本采集须知，使患者充分了解分析前注意事项。定期对标本运送员进行培训，使其掌握运送过程中的注意事项。（五）分析前质量保证措施（六）规范报告单发放制度统一全院检验报告单格式，包括中文名称、英文简称、参考范围等。除急诊外严格实行双签字，审核者需主管检验师以上。明确TAT时间，门急诊常规半小时内，急诊生化2小时内，常规生化、免疫检验一个工作日内。危急值实行网报与电话上报，并记录完整。诊断性报告均有职业医师执照。二、技术要素（一）制定标准操作规程制定所有检验项目与仪器标准操作规程。各组认真组织学习标准操作规程，确保检验的标准化操作（二）仪器与试剂管理设立仪器使用状态卡，大型仪器由专人维护保养，定时检测、比对、维护及年检、工作人员上岗前须培训学习。安装冰箱温度监控器，实时监控冰箱温度，一旦温度失控及时报警，及时处理。（二）仪器与试剂管理设置专用冷库，确保试剂安全、有效保存，定期检查有无临期、过期试剂。安装专用水处理装置，确保实验室检测用水。定量实验每日运行室内质控。对失控数据及时分析、及时处理。质控小组定期检查室内质控情况。定期参加全省室内数据实验室间比对活动（三）室内质控积极参加卫生部及省临检中心的室间质评活动，目前所开展项目均参加了省临检中心的室间质评，大部分项目均参加了卫生部临检中心的室间质评，并取得了良好成绩。对不合格项目及时寻找原因并采取处理措施。定期参加检验指标调查EQA活动（四）室间质评对全院血糖仪等POCT检测项目进行比对试验，确保床旁检测的准确性。对比对有困难的项目进行方法学评价。（五）积极进行实验室之间同类项目间的对比三、实验室生物安全（一）完善生物安全措施医院成立生物安全委员会，制定详尽的生物安全管理制度及安全操作规程。所有工作人员上岗前均接受生物安全培训，通过考核，获得上岗证后才能上岗。合理布局实验室加强防护措施加强个人防护措施（二）提高生物安全防护级别在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭火设备，配备紧急照明。配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼装置、消毒剂等防护设备。配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩、手套、护眼镜等。感应水龙头紧急喷淋和洗眼装置纱门挂衣装置生物安全柜内排式高压蒸汽灭菌器个人防护品（三）病原微生物、菌、毒株及培养物的管理制定病原微生物检验标本采集规程和检验操作规程。设立应急预案，应对病原微生物检测过程中的各种意外。制定菌、毒株及培养物的管理办法及制度。菌、毒株及培养物专门容器存放、专人保管，严格执行使用规定及销毁规定。实验室内生活区和污染区划分清楚，严禁污染区内及冰箱内存放个人物品和食品，严禁清洁区放置污染物。制定保本溢撒处理流程。加强手卫生知识学习，提高全科人员手卫生知识的知晓率与依从性。认真完成医院布置的医院感染监控工作，对病原微生物及多重耐药菌情况及时向临床科室通报。（四）加强医院感染及预防工作制定医疗废弃物管理制度，严格执行管理程序，处理记录完整。医疗废弃物的运送处理有专用通道，并由专人负责。（五）医疗废弃物的处理制定危险化学品管理制度及应急预案。设置专门危险化学品储存柜，双人双锁保管，使用记录完整。配备个人防护设备及灭火装置，一旦出现化学品泄漏，立即启动应急预案，及时处理。（六）危险化学品管理医院及科室概况自查自纠情况持续改进存在问题：每月质量检查时，发现有个别部门存在记录表格不完整、不及时的问题。改进措施：加强监督，同时设立奖惩机制，对于质量检查优秀的部门给予奖励，同时对发现问题较多的部门给予适当的处罚。一通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进存在问题：TAT时间中对标本采集时间有严格要求，但由于临床科室护理部门在早上抽血时较忙，往往没有扫描到标本采集时间。改进措施：邀请医务科及护理部督查，并加强与临床科室护理部门的联系，宣传标本采集时间的重要性，确保TAT时间的准确性。通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进二请领导专家批评指正！谢谢！