感染管理制度

医院感染管理工作制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等有关规定，成立医院感染管理委员会。医院感染管理委员会在主管院长的领导下，全面负责医院感染管理工作。2、制定和实施医院感染管理各项规章制度和监控方案、对策、措施、效果评价。3、建立健全医院内感染监控网，开展医院感染监测工作，完善医院感染监测和登记报告制度。定期分析评价监测资料，并及时向全院和相关科室反馈。4、定期讨论医院感染控制质量方面存在的问题，提出改进意见与措施。5、按照医院感染管理质量考核方案对医院重点科室及临床各科室进行检查、考核，并对存在问题及时反馈，提出改进措施，达到持续改进目的。6、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作，加强对重点部门的医院感染管理与监测。7、执行《抗菌药物临床应用管理办法》，参与抗菌药物应用管理，提高抗菌药物合理应用水平。8、开展多重耐药菌监测，与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，及时发现多重耐药菌，并采取相应控制措施。9、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等的规定对医疗废物进行有效管理，防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生。10、建立医院感染知识培训制度，定期对全院各级各类人员进行医院感染知识培训，提高全院职工对医院感染重要性的认识。3.医院感染管理委员会会议制度1、每季度召开一次会议，对上一季度医院感染管理工作进行总结，提出下一步工作重点；讨论、研究、协调和解决有关医院感染管理方面存在的问题；遇到紧急情况随时组织召开会议。2、会议由感染管理委员会主任主持。3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或专职人员请假。4、出席人员不得少于委员会成员总人数的3/4。5、委员会专职人员进行会议记录，并向有关部门通报。4.医院感染管理科工作制度1、在主管院长的领导下开展工作，负责拟定工作计划，并组织实施、监督和评价。2、对有关预防与控制医院感染规章制度落实情况进行督导和检查。3、对医院感染及其危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并督导实施。4、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，协调组织有关部门进行处理，提出控制措施，并组织实施。6、对医院的清洁、消毒灭菌、隔离和无菌操作技术等工作提供技术指导和培训。7、对传染性疾病的管理工作提供医院感染控制指导。8、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。9、参与并配合药剂科做好临床抗菌药物应用的管理工作。10、对购入的消毒器械、一次性使用无菌医疗用品进行审核、对其储存、使用及用后处理进行监督。11、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，体现持续改进，并向全院通报。12、监督各科室执行“医院医疗废物管理制度”。5.临床科室医院感染管理小组工作制度1、负责本科室医院感染质量控制的各项工作。2、根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染控制方案，督导科室人员严格执行医院感染管理相关制度、流程。3、负责对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发或流行趋势，及时报告医院感染管理科，并采取有效的消毒隔离措施，防止医院感染进一步扩散。4、质控护士督促本科室医务人员执行和落实消毒隔离制度和无菌操作技术。5、监督、检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物合理应用原则，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学检查的比率。6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的培训。7、监督并指导保洁员落实各项清洁、消毒隔离措施。8、做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理和教育。9、督导本科室工作人员手卫生制度的落实。10、每月对本科室医院感染管理质量控制工作进行检查、总结，对工作中存在问题要认真分析原因，积极整改，并不断提高。6、医院感染管理质量检查制度1、医院感染管理质量实行医院感染管理委员会、医院感染管理科及科室医院感染管理小组三级质控和管理，各级组织切实履行职责。2、医院感染管理委员会，负责全院医院感染管理质量目标及各项质量标准的制定，并对全院各有关部门医院感染管理质量实施监控与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。3、医院感染管理科按要求进行全院医院感染监测及感染质量控制工作，做好监测结果反馈与质量改进工作。采用日常监督与月检查相结合方法对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。4、科室医院感染管理小组按照医院感染管理质量考评标准对本科医院感染质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有记录并及时反馈。5、医院感染质量检查考评结果纳入医院管理质量考核的内容。7.医院感染管理质量控制一级质量监控方案1、各科室医院感染质控小组为医院感染管理质量监控一级组织，认真履行职责，负责本科室医院感染管理各项制度的落实和监控。2、临床各科室和各重点科室、部门监控小组负责对本科室医院感染管理质量的控制工作，每月进行自查一次，对工作中存在的问题进行原因分析、制定整改措施、并积极整改，达到持续改进的目的。同时将检查结果记录在科室医院感染质控手册上。3、各重点科室和部门应按照《医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度》对本科室的医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行采样监测，并对监测结果不合格的进行原因分析，采取整改措施后重新采样监测直至合格，并将复测结果报医院感染管理科。4、科室每月至少组织一次医院感染知识学习，学习有讲义、学习笔记、学习效果总结以及学习后效果追踪评价及加强学习内容。5、科室建立会议制度，每月至少召开一次医院感染管理质控小组会议，研究解决本科室医院感染控制工作中存在的问题，对工作中存在问题的整改情况进行追踪检查和效果评价。6、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题积极整改。8.医院感染管理质量控制二级质量监控方案1、医院感染管理科为医院感染管理质量监控二级组织，应认真履行职责，负责全院感染控制措施落实的监督及质量考核。2、医院感染管理科每月对临床各科室和各重点科室或部门医院感染控制质量进行考核；对考核中存在的问题要认真记录、分析原因并积极督促整改，考核及整改情况以书面形式反馈。3、建立会议制度，研究解决医院感染控制工作中存在的问题及遇到的实际困难，并加以改进。4、对重点科室、重点部门、重点环节开展目标性监测，并进行汇总、分析、持续改进。5、对感染管理质量控制情况定期进行总结和评价。6、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题督促整改，持续改进。9.医院感染管理质量控制三级质量监控方案1、医院感染管理委员会为医院感染管理质量监控三级组织，应认真履行职责，指导医院感染管理科规范开展医院感染管理工作。2、做好全院医务人员医院感染控制相关知识的培训工作，为全院感染控制工作承担业务指导。3、建立会议制度，重点研究解决医院感染控制工作中存在的问题及遇到的实际困难，并加以改进。4、对医院感染管理科工作定期进行总结及评价，并提出改进建议。5、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题督促整改，持续改进。10.医院感染监测管理制度1、医院感染管理科根据《医院感染监测规范》规范开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染控制提供依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总，每季度向医院感染管理委员会和全院医务人员反馈。3、针对医院感染高危因素、高危人群、高发感染部位等开展目标性监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位医院感染监测等，定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价并提出改进措施。4、开展多重耐药菌监测，对医院感染病原体分布、抗菌药物临床应用与细菌耐药性进行监测，每季度对监测结果进行汇总分析，向全院医务人员反馈，指导临床合理使用抗菌药物。5、每年至少开展一次医院感染患病率监测，了解医院感染现发情况。6、必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100％；不合格物品不能进入临床使用部门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》。7、血液净化室：必须每月对入、出透析器的透析液进行微生物监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口．反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，应及时查找原因，积极整改，重新复查，直至合格。8、环境卫生学监测：定期对空气、物体表面和医护人员的手进行监测，对医院重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生学标准》（GB15982-2012）的相关规定。9、监测医务人员职业暴露情况，为医务人员及时提供指导。