复达欣在院内感染治疗中的地位

复达欣在院内感染治疗中的地位临床医生的困惑三代头孢菌素是否还可用于医院感染？如何合理应用？抗生素分类及作用机制干扰细菌细胞壁的合成：–-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂–糖肽类：万古霉素影响细胞蛋白质合成：–氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类破坏细菌细胞膜的渗透性：–多粘菌素，两性霉素，酮康唑抑制细菌核酸合成：–喹诺酮类，甲硝唑，利福平抑制叶酸代谢：磺胺类临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β-内酰胺类（β-lactam）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类青霉素类青霉素G半合成青霉素类–半合成耐酶青霉素–半合成广谱青霉素复合青霉素头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢西丁三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟非典型β-内酰胺类头霉素类:头孢西丁碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能单环类:氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵细菌的耐药机制产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运生物被膜屛蔽机制当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）G—杆菌肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC（阴沟肠杆菌等）非发酵菌属：铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等院内G-杆菌耐药现状医生需要充分利用实验室的两种数据耐药监测的药敏数据：经验用药的依据药物敏感试验：纠正用药方案已知病原的目标用药感染部位的确切病原上海地区细菌耐药性监测(2001.1.1~2001.3.31)上海市细菌耐药性监测网由上海市11家医院组成，每年按统一的监测方案对各医院细菌室由临床送检的标本中培养分离所得的菌株进行药物敏感试验。上述期间共收集细菌18533株，15%菌株分离自门诊病人，85%菌株分离自住院病人，其中G-菌12238株，占总菌株的66%，G+菌6295株，占总菌株的34%。革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗杂志；2003年4月第2期18533株细菌分布情况门诊病人15%住院病人85%2787株15746株革兰阴性菌66%革兰阳性菌34%12238株6259株肠杆菌科62%非发酵32%其他G(-)6%7645株3905株688株其他8134%粪4232%生殖道8114%血液8975%伤口分泌物16709%尿液375720%呼吸道937652%脑脊液430.2%其他体液7434%标本分布（以呼吸道标本居多）肠道革兰阴性杆菌分布肠杆菌科细菌株数％非发酵革兰阴性菌株数％大肠埃希菌305116.5铜绿假单胞菌17909.7克雷伯菌属211811.4不动杆菌属13657.4肠杆菌属11436.2嗜麦芽窄食单胞菌3231.7志贺菌属4032.2其他假单胞菌属1690.9变形杆菌属3571.9黄杆菌属1420.8枸橼酸菌属2081.1伯克霍尔德菌590.3沙雷菌属1330.7产碱杆菌属570.3摩根菌属1100.6沙门菌属1000.5普罗菲登菌属220.13051株大肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率％0147899151617293234465364800102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢他啶(CAZ)头孢吡肟(FEP)头孢美唑(CMZ)氨曲南(AZT)阿米卡星(AMK)阿莫/CA(AMC)头孢曲松(CRO)头孢噻肟(CTX)头孢呋辛(CXM)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢唑啉(CZ)庆大霉素(GM)环丙沙星(CIP)哌拉西林(PIP)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％2118株克雷伯菌属对各种抗菌药物的耐药率％111215192128283136363742434754960102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢美唑(CMZ)头孢吡肟(FEP)阿莫/CA(AMC)头孢他啶(CAZ)环丙沙星(CIP)阿米卡星(AMK)氨曲南(AZT)庆大霉素(GM)头孢噻肟(CTX)头孢曲松(CRO)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢呋辛(CXM)头孢唑啉(CZ)哌拉西林(PIP)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％1143株肠杆菌属对各种抗菌药物的耐药率％121620243234384142555661818185900102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢吡肟(FEP)阿米卡星(AMK)环丙沙星(CIP)庆大霉素(GM)头孢他啶(CAZ)头孢曲松(CRO)头孢噻肟(CTX)氨曲南(AZT)头孢呋辛(CXM)哌拉西林(PIP)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢美唑(CMZ)阿莫/CA(AMC)头孢唑啉(CZ)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率％12.513.815.016.716.720.321.525.827.531.033.137.20102030405060708090100头孢吡肟(FEP)美罗培南(MEM)哌酮/舒巴坦(SCF)头孢他啶(CAZ)亚胺培南(IMP)阿米卡星(AMK)氨曲南(AZT)头孢哌酮(CFP)环丙沙星(CIP)哌拉西林(PIP)庆大霉素(GM)替卡/CA(TIM)抗菌药物耐药率％169株假单胞菌属对各种抗菌药物的耐药率％1417182025262728283854580102030405060708090100亚胺培南(IMP)头孢吡肟(FEP)头孢他啶(CAZ)哌酮－舒巴坦(SCF)美罗培南(MEM)阿米卡星(AMK)头孢哌酮(CFP)哌拉西林(PIP)环丙沙星(CIP)庆大霉素(GM)氨曲南(AZT)替卡/CA(TIM)抗菌药物耐药率％1365株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率％3341633334546495160800102030405060708090100亚胺培南(IMP)哌酮－舒巴坦(SCF)美罗培南(MEM)氨苄/舒巴坦(SAM)阿米卡星(AMK)头孢吡肟(FEP)环丙沙星(CIP)头孢他啶(CAZ)庆大霉素(GM)哌拉西林(PIP)氨曲南(AZT)头孢美唑(CMZ)抗菌药物耐药率％323株嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率％14182324242737497575778789960102030405060708090100哌酮/舒巴坦(SCF)环丙沙星(CIP)替卡/CA(TIM)氯霉素(CHL)SMZ－TMP头孢哌酮(CFP)头孢他啶(CAZ)头孢吡肟(FEP)阿米卡星(AMK)庆大霉素(GM)哌拉西林(PIP)氨曲南(AZT)美罗培南(MEM)亚胺培南(IMP)抗菌药物耐药率％部分肠杆菌科细菌中ESBLs的检出率135521833180102030405060大肠杆菌3051克雷伯菌属2118肠杆菌属1143枸橼酸菌属208变形杆菌属357沙雷菌属133摩根菌属110细菌检出率(%)ESBLs20%非ESBLs80%1502株6143株结论复达欣对绿脓杆菌的抗菌活性高于亚胺培南和其他三代头孢菌素复达欣相比，产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷白菌和大肠杆菌，主要对头孢曲松和头孢噻肟高度耐药复达欣对主要院内革兰氏阴性菌对抗菌活性优于其它三代头孢菌素全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排位(1994-2001)铜绿假单胞菌2041株大肠杆菌1796株克雷伯菌属1579株不动杆菌1304株肠杆菌属1185株嗜麦牙窄食单胞菌397株其他781株1994-2001年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。陈民钧；中华医学杂志；2003年3月第83卷第5期1994-2001间9890株革兰阴性菌的总耐药趋势30405060708090949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟哌酮/舒普哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟%年1994-2001间1796株大肠杆菌的总耐药趋势20406080100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟舒普生哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟1994-2001间1579株肺炎克雷伯菌的总耐药趋势50556065707580859095100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟舒普生哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟32个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率01020304050607080901009496989920002001大肠杆菌肺炎克雷伯菌10166319263260229356270300150158164数字为株数%年1994-2001间2041株绿脓杆菌的总耐药趋势405060708090100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟1994-2001间397株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势020406080100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶舒普生哌拉/他唑替卡/棒酸环丙沙星%铜绿假单胞菌的耐药性截止到90年代中期，国内外资料表明铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性没有明显变化（约10%）。此药目前仍是抗铜绿假单胞菌的最强药物氨基糖苷类的耐药率达40%以上，仅阿米卡星相对敏感（11%-24%左右）。环丙沙星的耐药情况变化较大，1986年统计表明耐药率为0%，而近年来已接近20%，我国情况更为严重，达30%。铜绿假单胞菌引起的感染多为继发感染、终末感染和混合感染，感染严重且伴全身症状，容易蔓延至全身感染并危及生命。铜绿假单胞菌在医院环境中广泛存在，常见于医务人员的手、病房空气及医疗器械，尤其是吸氧管、雾化器、气管插管、呼吸机活瓣和管道。对于原有心、肺疾病、年老体弱或长期使用多种抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物治疗的免疫功能受损病人，更容易引起感染。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及β-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。一些铜绿假单胞菌在气管内形成生物被膜，在细菌表面形成物理屏障，减低或延缓了抗生素作用的发挥；同时有利于细菌启动β-内酰胺酶等的表达及诱发耐药突变。铜绿假单胞菌感染治疗药物选择根据药敏试验结果选择药物。从囊性纤维化病人分离的菌株，纸片扩散法药敏应培养至24小时。产生生物被膜的菌株感染，采用抑制生物被膜形成药物治疗，对已形成稳态的生物被膜用能透过它的杀菌剂治疗。嗜麦芽窄食单胞菌临床感染状况近年来，该菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道等多种感染性疾病该菌感染多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者中，其中87%的患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭最常见导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的常见原因不合理使用广谱抗生素、创伤性治疗是该菌感染发生率增加的因素长期大量碳青霉烯类抗生素的使用，发生嗜麦芽窄食单胞菌定植或感染的危险性增加嗜麦芽窄食单胞菌常是RICU内机械通气患者死亡前感染的原因嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的β-内酰胺酶该菌所产的染色体介导的β-内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因促使医生过度使用广谱抗生素的原因在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练经验性用药难以选择合适抗生素微生物学检查结果不能及时获得惧怕成为诉讼对象其它重症HAP的病原体分布（根据PSB标本）病原体(%)报告者临床情况绿脓杆菌不动杆菌金葡菌肠杆菌属肺炎球菌流感杆菌Fagon等ICU,MV1910