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昆明阿玛施眼科视光中心KUNMINGAMASSDEPARTMENTOFOPHTHALMOLOGYOPTOMETRYCENTER建档编号：————建档日期：————角膜塑形镜病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：—————————————————————————————————病历首页姓名：性别：出生：年月日民族：职业：学校（工作单位）：Tell：家庭住址：是否戴镜：□是□否病史：视力减退年，现镜度数为OD:OS:全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等眼病史:弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等眼病手术史：手术时间：眼别：家族近视史：药物过敏史：检查项目眼别右眼左眼泪膜破裂时间秒秒球结膜充血（）睑裂斑（）翼状胬肉（）疤痕（）充血（）睑裂斑（）翼状胬肉（）疤痕（）眼睑及结膜充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结石（）肥厚（）倒睫（）充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结石（）肥厚（）倒睫（）眼睑松紧松中紧松中紧角膜晶体眼底眼压MMHgMMHg检查医师：时间：屈光及辅助检查项目眼别右眼左眼远视力（VA）医学验光度数：散光：轴位：VA(矫正视力)：度数：散光：轴位：VA(矫正视力)：角膜直径水平______MM垂直_______MM水平______MM垂直_______MM角膜曲率K1____mm-____D@--------K1____mm-____D@--------K2____mm-____D@--------K2____mm-____D@--------瞳孔直径自然——mm暗室———mm自然——mm暗室———mm角膜厚度五个方位角膜E值卫生评估状况：依从性评估：医师（验光师）建议：试戴评估记录时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm染色评估反转弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光染色评估基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm反转弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊试戴评估记录时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光染色评估基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm反转弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊睡眠测试时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光染色评估基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm反转弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊裸眼视力降幅结论角膜塑形镜配戴知情同意书本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。但是角膜是具有弹性的，停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。一，镜片详细使用方法及有关规定：1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）3、区分好左右眼镜片；4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂等；5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中；8、戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应；9、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系。10、如有灰尘异物调入眼内，应摘下镜片，眨眼，让灰尘排出，并清洗镜片，重新戴镜。11、摘镜前先点1-2滴舒润液，眨眼，确认镜片在角膜上滑动方可摘镜，不可强行用吸棒摘片；12、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，切记不要混淆左右眼镜片。13、定期给镜片除蛋白（通常用酵素一个周清洗一次）除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片。14、镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放。二、护理产品使用规定及相关操作规范15、护理产品应该在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素、开瓶后90天，即使未用完也必须倒掉（若超过有效期还在使用出现任何问题自己承担）。16、每天更换清洗浸泡镜片的护理液；17、戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液，吸棒不能用开水烫，直接用护理液清洗消毒。18、除蛋白功能护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴。19、禁止用开水和其他化学品冲洗镜片，禁止加热护理液。20、严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片。21、搓洗镜片时应用力均匀，以免使镜片变形、磨损、破裂等。22、角膜塑形镜一般为夜间配戴，若配戴时间不足可以提前戴镜做作业（保证戴镜8-10小时）建议平卧入睡，严禁俯卧趴睡，不要用力揉眼，以免导致镜片移位或损伤角膜表皮。23、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担补片费用；24、未成年人应在家长监护下使用镜片。角膜塑形镜使用寿命1.5-2年，建议1-1.5年更换最为合理，镜片使用周期因人而异，若配戴期间屈光波动过大或护理不当，出现遗失、镜片明显沉淀、划痕等变化需要及时更换。25、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查，如有任何不适症状应及时到验配单位检查。本人已详细阅读以上条例，并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程，并愿意遵守以上所有规定，同意接受角膜塑形镜矫正治疗。患者本人或其父母签字：日期：年月日视光师签名：日期：年月日订片记录日期品牌订片人下单方式□电邮□传真订片参数试戴片参数度数角膜直径HKVKE值订片处方右左备注：验片记录品牌收片日期验片人验片日期镜片参数核对姓名基弧/曲率颜色直径其它右左加工质量表面划痕：□有□无表面光滑：□是□否边缘缺损：□有□无边缘光滑：□是□否验片试戴戴镜视力居中性活动度mm荧光染色评估右□是□否□1.5□1.5-2.5□2.5□正常□松□紧□偏位左□是□否□1.5□1.5-2.5□2.5□正常□松□紧□偏位结论□可以交付□不可以交付交片记录日期交片人取片人是否已向患者演示戴镜摘镜□是□是否已让患者自行操作戴镜取镜□是□否是否已向患者示范镜片护理□是□否是否已让患者自行操作镜片护理□是□否是否已告知患者镜片易碎□是□否是否已告知患者镜盒吸棒护理方式□是□否是否已将镜片完整交给患者患者□是□否是否已将镜片浸泡□是□否是否已让患者签署取片确认书□是□否是否已告知患者特别注意事项□是□否是否已将医院电话告知患者□是□否是否已将三联单交给患者□是□否是否已将说明书交给患者□是□否是否告知患者购买护理用品并告知用法□是□否特别注意事项包括：1、用凉开水或者纯净水冲洗镜片，勿用自来水;2、先点舒润液，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；3、身体不适时（eg:发烧、重感冒、鼻炎发作等）暂停戴镜；4、戴镜时若感不适，可取下冲洗后重新戴入，若仍感不适，应立即停戴，并及时前往医院就诊。初次复查记录日期：已戴镜时间：检查人：用户主诉：□正常□重影□异物感□视力波动□镜片难摘□虚影□眼红□眼痛□分泌物增多□视力不佳□其它（请注明）眼部复查右左裸眼视力居中性荧光染色评估活动度角膜上皮结膜分析与结论处置（根据角膜状况作出）□正常，继续配戴□停戴天，点眼药□其它□正常，继续配戴□停戴天，点眼药□其它镜片复查表面状况□正常□划痕□污染□破损□正常□划痕□污染□破损边缘状况□正常□缺口□正常□缺口是否已过期□是□否□是□否处置□正常□打磨□除污□换片□其它□正常□打磨□