脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复•1概述脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）：由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。1.运动障碍2.感觉障碍3.自主神经障碍•2致病因素外伤性交通事故：撞车、翻车、急刹车高空坠落：建筑、自杀、意外运动损伤：体操、跳水暴力：刀刃刺伤、弹片贯穿、棍棒打击非外伤性发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及血管性、医源性疾病•3脊髓损伤临床特征（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区感觉消失（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降，运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失，休克期之后反射亢进和病理反射（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等•4•5分类–按脊髓损伤病因分类•外伤性•非外伤性–按脊髓损伤部位分类•四肢瘫•截瘫–按脊髓损伤程度分类•完全性脊髓损伤•不完全性脊髓损伤•6•完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能完全丧失。骶段（S4～5）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。•7•不完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能部分存留•中央束综合征•半切综合征•前束综合征•后束综合征•脊髓圆锥综合征•马尾综合征•脊髓震荡•8康复评定美国脊髓损伤学会（AmericaSpinalInjuryAssociation，ASIA）国际脊髓学会（InternationalSpinalCordSociety，ISC0S)2011版：《脊髓损伤神经学分类国际标准》•9脊髓节段与椎骨对应关系：•C1～C4与同序数椎骨同高•C5～T4与同序数椎骨的上一节椎体平对•T5～T8与同序数椎骨的上二节椎体平对•T9～T12与同序数椎骨的上三节椎体平对•L1～L5平对第10～12胸椎体•骶髓和尾髓平对第1腰椎体•10一、脊髓损伤的水平1.运动水平：脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节），称为运动水平。–肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动水平之上的肌节肌力评分应为5级–运动水平左、右可以不同–运动评分：ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌,MMT法肌力分0－5级，正常运动功能总评分为100分•11右侧关键肌左侧51C5肱二头肌（屈肘肌）552C6桡侧伸腕肌（伸腕肌）553C7肱三头肌（伸肘肌）554C8指深屈肌（中指屈指肌）555T1小指外展肌556L2髋腰肌（屈髋肌）557L3股四头肌（伸膝肌）558L4胫前肌（踝背伸肌）559L5拇长伸肌（伸趾肌）5510S1腓肠肌（踝跖屈肌）5•12运动功能评分•132.感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）为感觉水平–皮节分布参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定–感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同–感觉评分：正常感觉功能（痛觉、触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分–ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点，正常感觉功能总评分224分•14感觉关键点平面关键点平面关键点C2枕骨粗隆T12腹股沟韧带中部C3锁骨上窝L1T12与L2之间1/2处C4肩锁关节的顶部L2大腿前中部C5肘前窝的桡侧面L3股骨内上髁C6拇指L4内踝C7中指L5足背第三跖趾关节C8小指S1足跟外侧T1肘前窝的尺侧面S2腘窝中点T2腋窝S3坐骨结节T3～T11第三肋间至十一肋间S4～S5肛门周围（作为一个平面）•15感觉功能评分•16二、脊髓损伤程度•1.完全性脊髓损伤：–在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4—5），感觉、运动功能的完全丧失，称完全性脊髓损伤–骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩•2.不完全性脊髓损伤：–脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4—5）仍有运动/感觉功能存留，称不完全性脊髓损伤•17损伤程度运动和感觉功能A—完全性损伤在骶段S4－5无任何感觉或运动功能B—不完全性损伤在受损水平以下和骶段S4－5有感觉功能，但无运动功能C—不完全性损伤在受损水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力小于3级D—不完全性损伤在损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力大于或等于3级E—正常感觉和运动功能恢复，可有病理反射三、ASIA残损指数分级•18—截瘫患者采用改良的Barthel评定量表（Modifiedbarthelindex,MBI）—四肢瘫患者采用四肢瘫功能指数法（Quadeiplegicindexoffunction,QIF）—功能独立性测量（FIM）四、ADL能力评定•19截瘫患者ADL评分（MBI）ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗漱）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500•20I．转移16分床--轮椅轮椅--床轮椅--马桶/坐便器马桶/坐便器--轮椅轮椅—汽车汽车—轮椅轮椅—淋浴/浴盆淋浴/浴盆—轮椅II．梳洗12分刷牙/处理义牙洗/梳头发剃须/处理月经带III．洗澡8分洗/擦干上半身洗/擦干下半身洗/擦干脚洗/擦干头发（如果患者在床上洗澡，必须获得所有需要的东西）IV．进食24分用杯子/玻璃杯喝水使用勺子使用叉子倒出饮料/水打开瓶盖/罐头涂抹面包准备简单食物使用适宜的设备V．穿脱衣服20分穿室内上衣脱室内上衣穿室内裤子脱室内裤子穿室外上衣*1.5脱室外上衣*1.5穿脱袜子穿脱鞋扣纽扣VI．轮椅活动28分转弯（直角）后退刹闸粗糙地面上驱动轮椅驱动轮椅上斜坡轮椅内调整姿势保持坐位平衡VII．床上活动20分仰卧—俯卧卧位—长坐位仰卧—侧卧位侧卧—侧卧长坐位保持平衡VIII．膀胱功能28分自主排空：A：厕所B：便盆间歇导尿（ICP）反射性膀胱留置导尿回肠替代膀胱术后挤压排尿IX．直肠功能24分完全控制：A：厕所B：便盆使用栓剂：A：厕所B：便盆/床/垫上用手指抠：A：厕所B：便盆用手指或机械刺激：A：厕所B：便盆/床上X．护理知识20分皮肤护理饮食与营养药物矫形器或其他器械关节活动自主神经反射过度控制上呼吸道感染泌尿道感染深静脉血栓获得别人的帮助QIF分数=总分/200*100四肢瘫功能指数评分（QIF）•21五、其他功能评定•躯体功能评定:痉挛ROM评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定、疼痛评定等•心理评定:包括心理状态评定、性格评定等•社会功能评定:包括就业能力评定、独立能力评定等•22–从自理生活角度分析•C4为完全不能自理•C5和C6只能部分自理•C7基本上能自理–从轮椅能否独立的角度分析•C8以下均能独立–从步行功能角度分析•T3～T12能治疗性步行•L1～L2能家庭功能性步行•L3～L5能社区功能性步行完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区、神经根逃逸脊髓损伤平面和功能预后关系的评定•23损伤水平功能预后支具、轮椅、自助具C4完全不能自理生活，全部依靠他人帮助长靠背式电动轮椅C5桌上动作自立，其他全部靠他人帮助电动轮椅、平坦地面可使用长靠背手动轮椅C6能部分自理生活，需中等程度帮助手动轮椅操纵圈上缠上橡胶，多种自助具C7能自理生活，可做轮椅转移（平面）及驱动轮椅手动轮椅，残疾人专用汽车，多种自助具C8能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，只能治疗性站立带骨盆长下肢支具、双拐，必须轮椅，残疾人专用汽车T1～T2能自理生活，在轮椅上能独立，完全不需要别人协助可自己上下轮椅，治疗性站立必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶有手动装置的轿车T3～T12能自理生活，能治疗性步行手动轮椅、长下肢支具、双拐L1能自理生活，家庭支具功能性步行长下肢支具、轮椅、双拐L2能自理生活，实用性支具步行长下肢支具，轮椅，双拐L3～L5能自理生活，能社区功能性步行短下肢支具，残疾人汽车脊髓损伤平面与功能预后的关系•24一、脊髓损伤康复各期的康复原则1.早期康复（1）急性不稳定期（卧床期）：伤后约2－4周之内,患者需要卧床和必要的制动（2）急性稳定期：伤后约4-8周左右,患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练（3）恢复早期：损伤后2-3月，同上2.中后期康复损伤后3月以后，在早期康复训练的基础上开始进行对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练•25二、脊髓损伤康复治疗1、早期康复训练措施：早期康复训练的目标是预防并发症在此期临床治疗与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益•26早期康复训练措施急性不稳定期（卧床期）急性稳定期（轮椅期）床上ROM训练ROM训练和肌力增强训练床上肌力增强训练膀胱功能训练呼吸功能训练坐位平衡训练膀胱功能训练斜台站立训练床上体位变换训练轮椅使用训练（C6以上电动轮椅）初步转移训练（床－轮椅、平台）初步生活自理训练C6以下：进食，洗漱，穿衣C8以下：进食，洗漱，穿衣、排便•27（1）关节活动度训练：应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩Bromley认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要（2）肌力训练：在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降。在不影响脊柱稳定的条件下，胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练在脊柱稳定期，可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等•28（3）呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），呼吸肌训练，体位排痰训练等。颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练，每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用（4）膀胱功能训练：在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练（5）起坐训练：摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔1-2天增加10°。如头晕可再放低，注意保护，防止歪倒及起立性低血压起坐的顺序为靠坐→扶坐→自坐→床边坐。能坐起20分钟时可坐位进餐，也可利用吊带练习坐起(图5-5)•29（6）翻身训练：向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图5-6）。（7）坐位练习：首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈（先由别人辅助做，后独立完成）之后，使躯干向前、后、左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体操为完成转移（床→轮椅→便器）动作，必须坐稳，撑起动作的练习（即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般C7以下损伤可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱离•30•312、中后期康复治疗（1）进一步强化肌力、平衡等体能性训练（2）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧（3）强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生（4）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢支具进行站立和步行训练，