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健康社会决定因素8/29/202028/29/202038/29/202048/29/20205引言•有证据显示，影响健康的根本原因是社会因素，全球疾病负担和健康不公平大部分源于社会因素。•对健康产生决定影响的社会环境是有个体所处社会地位和所能支配的社会资源决定。8/29/20206概述概念•世界卫生组织“健康社会决定因素”（socialdeterminantsofhealth，SDH）：在那些直接导致疾病的因素外，由人们的社会地位和所拥有的资源所决定的生活和工作环境及其他对健康的影响。核心价值理念是健康公平8/29/20207健康公平性公平性不是一个单一的概念，而是复杂而多维、内涵极其丰富的概念。WHO：公平性(Equity)不同于平等(equality)，它意味着生存机会的分配应以需要(Need)为导向，而不是取决于社会特权；而平等则是指每一个社会成员获得等量的社会服务。卫生服务公平性（HealthEquity）要求努力降低社会人群在健康和卫生服务利用等方面存在的不公正的和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。8/29/20208横向公平与纵向公平•横向公平性：要求对具有相同卫生保健需要的人群，应提供相同的卫生服务。•纵向公平性：具体到每一个个体，对所处状态不同的每一个体，应给予不同的处理。·······························································································································································································································横向公平纵向公平··························第一组··························第二组··························第三组··························第n组8/29/20209健康社会决定因素理论的发展历程1948年：世界卫生组织章程提及社会因素20世纪50年代：强调技术和疾病的专业化20世纪60年代和70年代早期：社区运动兴起20世纪70年代末和80年代：《阿拉木图宣言》和初级卫生保健21世纪的新进展：世界卫生组织健康社会决定因素委员会成立8/29/202010健康社会决定因素理论对社会医学的意义强化从社会因素分析健康和疾病关系的社会医学科视角。核心理念提示：健康差距是引起人群健康问题的重要原因。社会医学将围绕由于社会资源分配不公导致健康不平问题。社会医学是介于医学与社会学之间发展起来的交叉学科，在未来的发展中更加需要吸收社会学，经济学，政治学等多门学科的新的方法。8/29/202011健康社会决定因素的模型塔洛夫：最早系统研究健康社会决定因素的学者，将影响健康的因素分为：基因和生物部分、医疗保健、个人健康行为和所处的环境的特征。布伦纳、马蒙特和威尔金森提出了生活周期多重影响理论。1991年：达尔格伦、怀特海德提出8/29/202012健康社会决定因素模型的内容年龄性别和遗传因素个体生活方式社会支持网络工具性支持、评价性支持、信息性支持社会经济地位其他社会结构因素工作环境城市化卫生保健服务宏观社会经济文化和环境8/29/202013年龄性别和遗传因素性别歧视重男轻女堕胎收入水平低受教育机会少工作机会少8/29/202014年龄性别和遗传因素8/29/202015年龄性别和遗传因素8/29/202016个体生活方式8/29/202017个体生活方式8/29/202018社会支持网络社会支持：个体从社会网络获得的物质和情感帮助。工具性支持•可见的帮助和行动评价性支持•反馈和意见信息性支持•提供信息8/29/202019社会支持网络家庭的重要性在控制了其他因素之后，单身慢性死亡率比已婚男性高60%。对于结核病患者的调查显示，患者的家庭成员对其服药依从性具有显著影响。8/29/202020社会支持网络社会资本：个人所拥有的社会关系成为一种社会资源而被个体所用。肯尼迪（Kennedy）和卡瓦奇（Kawachi)的研究•社会资本和收入差距存在线性关系•社会资本与死亡率之间存在密切关系8/29/202021社会经济地位概念•个体或群体在社会中所处的位置，通常可以使用一系列的指标进行测量。美国社会学家邓肯（Duncan）提出用社会经济指数计算社会经济地位。8/29/202022收入•美国一项研究显示，美国白人的收人水平与死亡率之间存在梯度关系，随着收人的上升，死亡率呈下降趋势。年收人最低的群体比年收人最高的群体的死亡率几乎要高出1倍。•海尔斯（Hales）等人研究了不同国家婴儿死亡率与人均国民生产总值、收人差距的关系，发现随着收人增加，婴儿死亡率会不断下降，特别是对于低收人水平国家，这种下降的趋势更加明显，当收人增加到一定程度的时候，婴儿死亡率停止了下降。•无论收人水平如何变化，收人差距低的国家比收人差距高的国家的婴儿死亡率要低。•对于发展中国家，通过提高收人水平来降低死亡率的作用更大。当一个国家的收人达到一定的发展水平，缩小收人差距比提高平均收人对于提高健康水平更加重要。8/29/2020238/29/202024教育水平受教育程度越高的人往往越容易获得健康。在发展中国家，母亲的受教育程度与儿童健康状况有明显相关关系，因此，改善女性的教育状况，让她们获得更多的受教育机会是非常有意义的。8/29/202025教育水平8/29/202026教育水平8/29/202027职业地位8/29/202028其他社会结构因素工作环境•在很多发展中国家，雇佣关系普遍没有合同保证，在劳动力市场上存在大量的非正式雇佣关系，劳动者的合法权益缺乏保护。一旦经济形势发生变化，产业结构快速调整，失业率的增长和随之产生的雇佣关系的动荡会影响到大批普通劳动者的生存状况，给失业者及家庭带来的不仅是物质资源的匾乏，同时也产生巨大的社会心理压力，影响到他们的健康状况。此外，尽管每个国家都制定了限制工作条件的最低标准，但是仍然有大量工人在没有劳动保护措施的情况下工作。工作环境中存在包括物理的、化学的、环境的、生物的和社会心理等方面的风险因素，都会对他们的健康产生影响。8/29/202029其他社会结构因素城市化•伴随工业化的进程，大量农村人口涌人城市，使得城市化进程迅猛发展。城市化给很多发展中国家带来了一系列社会问题，影响到生活在其中的人群健康，特别是对弱势人群的健康状况带来消极影响。城市飞速发展，人口急剧增加，但硬件设施和基本服务不能及时跟上，导致在城市中的贫民窟、城中村等数量激增。这些地区的自然的、社会的和经济的环境很差，居民的患病率要显著高于其他地区。同时，随着城市化和大量农村人口向城市迁移，城市原有的卫生系统和医疗保障系统尚无法覆盖到这部分人口，很多人无法享用清洁的水和基本的卫生设施，也没有办法公平地享有医疗保健服务。8/29/2020308/29/202031印度的贫民窟其他社会结构因素卫生保健服务•提高卫生保健服务质量和可及性，对于提高人群健康水平具有直接影响。•对于发展中国家，目前基层卫生人力资源不足和人才流失是另一个突出问题，影响了居民获取卫生保健服务。•对于发达国家，能否享有卫生保健服务并不是造成健康差异的唯一原因。8/29/202032宏观社会经济、文化和环境政治文化、价值观与社会规范环境8/29/202033健康社会决定因素的行动框架2008年，WHO——《用一代人时间弥合差距》日常生活环境（dailylivingconditions）社会结构性因素（socialstructuraldrivers）8/29/202034健康决定因素的行动框架8/29/202035日常生活环境人们出生、成长、生活、工作及衰老的环境，包括物质环境、社会支持、社会心理因素、行为因素和生物因素，卫生服务体系独立于上述因素外但是也属于日常生活环境的组成部分。8/29/202036社会结构性因素决定日常生活环境的社会结构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。个体层面：社会地位、教育、职业、收入、性别、种族、民族。宏观层面：社会政治经济环境，包括政治治理、社会政策和文化、社会规范与价值观三个方面。8/29/202037建议采取的行动改善人们的日常生活环境在全球、国家和社区不同层面特别关注形成日常生活环境的社会结构性因素，解决权力、财富和社会资源的分配不公平问题注重测量和收集证据，评估行动的效果，不断充实健康社会决定因素领域的知识基础，并通过教育，提高公众对健康社会决定因素的认识8/29/202038健康社会决定因素行动的国际经验•（一）改善人们的日常生活环境•1、关注儿童早期发展，实现起点公平。•2、推动宜居城乡建设，促进健康水平提高。•3、提供平等的就业机会，改善工作环境。•4、建立全面的社会保障制度。•5、进行医疗卫生体制改革，实现人文享有的初级卫生保健。8/29/202039•二、关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不公•1、政府多部门协调配合•2、建立公平的卫生筹资制度发挥政府的主导作用•3、建立约束机制，发挥市场作用•4、消除性别歧视•5、发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等。8/29/202040