子痫护理[1](完整版)

绍兴市妇幼保健院护理疾病查房记录题目：子痫合并急性支气管炎的护理主查人：徐利平查房对象：李某某学时数：2小时查房日期：2010-12-28参加入员：孙秀娟钱妍陆瑞光谢卫娟胡春梅何丽英MICU，手术室全体护理人员与三年内的护理人员简要病史一、简要病史：李某（住院号338482）、女、18岁，0－0－0－0，2010-11-27产妇因停经34，抽搐2次，下腹阵痛1小时，咳嗽、咳痰2天，拟孕1产0孕34双胎（一臀一头足先露）早产临产羊水过多子痫上呼吸道感染急诊入院，，已予硫酸镁静滴解痉治疗，入室时患者神志清，询问有头晕，头痛等症状，无视物模糊。检查舌苔红肿，无明显破损，口唇无明显损伤，双下肢浮肿（++）。予积极术前准备后行剖宫产术。于11月27日11：00在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术后入ICU。入院查体一、入院查体：意识清楚，体温37.1℃，呼吸22次/分，血压168/129mmHg，入病房复测165/105mmHg，心率114次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，肝脾触诊不满意。产科检查：骨盆外测量无殊，先露足，衔接入盆，胎位LSA/L0A，胎心140/150次/分，胎儿体重估计2000/1900克，宫缩规则,30s/5-6min，阴指检宫口开2cm，床边B超：胎位：臀位（先露双足）双顶径：80mm，脐动脉S/D：2.25。胎位：头位，双顶径：72mm，脐动脉S/D：2.00。胎盘：成熟度:I级+，羊水最大暗区：75、60mm。实验室检查血常规示;白细胞13.8010^9/L,中性粒细胞%85.00%。生化示：碱性磷酸酶255U/L，乳酸脱氢酶300U/L，总蛋白57.9g/L，,白蛋白31.3g/L，尿素氮14.2mmol/L，肌酐637μmol/L，尿酸716μmol/L，血清胱抑素C测定2.6mg/L。电解质示：钾5.59mmol/L。3p试验阴性。尿常规示：尿隐血+2(80),尿蛋白阴性，RBC/HP+。治疗经过入院后予硫酸镁静滴解痉治疗，积极术前准备，2小时后在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水400ml，羊水清，3000ml，LSA/ROA位助娩两男性活婴，apgar评分8－9/8-9分，体重1540/1460g，送NICU，胎盘胎膜完整，手术顺利，子宫收缩好，术中出血300ml，术后血压135/79mmHg,心率114次/分，术后安返成人监护中心，予青霉素320万u，Bid静滴预防感染，并予文丘氏面罩吸氧10升/分（氧浓度40%），询问无头痛头晕。4pm患者较烦躁，膝反射亢进，有激惹症状。听诊肺部出现罗音，心率110次/分，呼吸22次/分，血压166/90mmHg，血氧饱和度99％。结合血气分析示：pH值7.266,氧分压45.10mmHg,二氧化碳分压34.10mmHg,氧合血红蛋白分数77.9%,氧饱和度78.5%,实际碳酸氢根浓度15.00mmol/L,实际剩余碱-10.7mmol/L,血钠147mmol/L，为代谢性酸中毒。予甘露醇降颅压、硝酸甘油静脉微泵注射降压、继续硫酸镁解痉治疗。5pm膝反射（++），水肿（++）。屠欣主任认为，患者血压偏高，予口服硝苯地平缓释片10mg、盐酸拉贝洛尔片100mg每12小时一次，硝酸甘油微泵静滴联合降血压治疗；继续控制液体速度80ml/h。术后第1天咳嗽频繁，痰难咳出，转运到放射科拍胸片示两肺纹理增多，增粗，边缘较模糊，右水平裂显示。影像诊断：支气管炎。改用头孢呋辛（西力欣）0.75g静滴每8小时一次抗炎治疗，氨溴索15mg每日3次化痰。雾化治疗一日三次，肺部叩击一日三次，加用左氧氟沙星0.5静滴每日一次，加强抗炎效果。术后第3天，神志清，精神可，阴道出血少，无视物模糊，无头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐，无胸闷气促。肛门已排气。体温37.0℃，心率79次/分，呼吸16次/分，血压135/83mmHg，血氧饱和度98％（鼻塞吸氧，氧流量2L/min）。•肺部听诊双肺可及干罗音，痰鸣音不明显，未及湿性罗音。腹软，宫底脐下一指，质硬。腹部切口敷料干，无渗血渗液。膝反射（+），水肿（-）。留置导尿畅，入量2890ml，出量4165ml，尿量4150ml。屠欣主任查房后认为：患者妊娠期高血压疾病病情好转，经抗炎、化痰、雾化吸入处理后支气管炎好转，送回病房。目前健康状况转产休二区病房继续治疗后痊愈出院。既往史既往体健，否认结核，乙肝等传染病史，否认高血压、糖尿病等重大内科疾病史。否认食物药物过敏史，否认外伤、手术、输血史。无吸毒史。社会心理史出生于云南，小学文化，来绍3月余，家务，未婚，男朋友18岁，体健。评估11种功能型健康形态1.健康感知－健康管理形态：初中文化，对自身疾病认识欠缺，加强心理护理。2.营养－代谢形态：身高160cm，营养状况良好。3.排泄形态：每日排便一次，小便自解，畅。术后留置导尿。4.活动－运动形态：肢体活动灵活自如，术后早期能下床活动。5.睡眠－休息形态；睡眠好。6.认知－感知形态：对自身疾病认识欠缺。7.自我感知－自我概念形态：对自身疾病认识欠缺，术后一般情况良好，恢复好，情绪稳定，对疾病的恢复有一定的信心。8.角色－角色关系形态：患者角色适应良好。9.性－生殖形态：已婚育，性生活和谐。10.环境应对－应激形态：能较快地适应。11.价值－信念形态：无宗教信仰。目前护理诊断（问题）、相关因素1.清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液黏稠,术后无力有关2.恐惧：与子痫影响预后有关。3.疼痛：与手术和宫缩引起疼痛有关。4.体液过多：水肿：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻有关。5.活动无耐力：与手术有关。6.有窒息或/和外伤的危险：与子痫的发生有关。7.有感染的危险：与手术有关。妊娠高血压疾病新概念新进展妊娠期高血压疾病分类1、子痫前期，分轻度和重度2、子痫3、慢性高血压并发子痫前期4、妊娠合并慢性高血压子痫的概念先兆子痫出现痉挛性和强直性抽搐时称子痫。子痫为严重妊娠期高血压疾病时，全身小血管痉挛加重脑部病变的表现。根据抽搐发生在分娩前、分娩时、分娩后将子痫分为产前、产时、产后子痫。子痫的临床表现子痫抽搐通常子口周开始，先是面部抽搐，数秒钟以后，全身肌肉开始收缩，整个身体强直。这个状态持续15~20秒后，病人突然猛烈地张口而后迅速紧闭，随后眼睑也是这样。然后是面部其他肌肉交替和迅速地收缩和放松。肌肉交替收缩和松弛可持续1分钟，逐渐地肌肉活动减弱，频率减少，最后病人静卧不动。在发作期间，膈肌固定不动，呼吸运动停止。不久孕妇做出长而深的带鼾声的吸气1次，呼吸随之恢复，昏迷也随之出现。事后病人全然忘记有过抽搐发作及其抽搐发作前后的情形。抽搐后昏迷时间长短不一。当抽搐发生不频繁时，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢复意识，而在频繁发作的患者，昏迷可以长时间持续至下次抽搐时，甚至未及清醒即可死亡。子痫的治疗原则一般处理控制抽搐控制血压脱水利尿纠正酸中毒终止妊娠静脉液体治疗1.一般处理置病人于安静暗室，专人护理，加用床围栏防止跌伤。禁食、输液、吸氧，保持呼吸道通畅，留置导尿，记神志、血压、脉搏、呼吸、体温、出入量等。抽搐时应将包有纱布的压舌板自臼齿间插入，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸。2.控制抽搐首次以25%硫酸镁16~20ml加入5%葡萄糖20ml静脉推注，大于10分钟。或加入5%葡萄糖100ml内30分钟滴入。再以25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖500ml，以1~2g每小时速度静滴。3.控制血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥105~110mmHg时，可静脉给予降压药。硝酸甘油：20mg加入5%葡萄糖50ml中微泵静注。开始剂量5~10ug/分（速度0.75~1.5ml/小时），每隔3~5分钟增加5ug，最大剂量100ug/分（15ml/小时）。因硝酸甘油可扩张脑血管，不宜用于高血压脑病患者。体内巯基（-SH）耗竭后可出现耐药现象，故不宜大剂量长期应用。4、脱水利尿20%甘露醇250ml静滴，以减轻脑水肿。必要时速尿20mg静注。5.纠正酸中毒根据血气分析给予适量碳酸氢钠纠正酸中毒6、终止妊娠子痫抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠前注意给予足量硫酸镁，妊娠终止后48小时内多需继续硫酸镁治疗。7、静脉液体治疗一般以60ml/小时到不超过125ml/小时的速度输注，除非有大量的液体丢失如呕吐、腹泻、出汗或分娩时大量失血。大量输液增加了细胞外液的不良分布，因此也增加了脑水肿和肺水肿的危险。子痫的并发症肺水肿失明死亡HELLP综合症DIC其他：心力衰竭、肾衰竭什么是HELLP综合症HELLP综合症：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。什么是DICDIC—弥散性血管内凝血：是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥散性微血管形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合症。本病多起病急、进展快、死亡率高，是临床急重症之一。早期诊断及有效治疗是挽救病人生命的重要前提和保障。发生子痫时有哪些急救护理措施就地平卧松衣扣，侧卧或头偏向一侧；转移病人周围物品；床栏保护观察呼吸无时，立即CPR观察呼吸有时，取下假牙，压舌板放于上下臼齿间吸氧、环境安静，禁食，抽搐时不可强压肢体，以防骨折使用镇静药物针刺或用手指按压人中如有脑部疾病：脱水，保护脑细胞，高热时降温如有全身性疾病：纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压硫酸镁的用药护理用药方法毒性反应注意事项用药方法肌肉注射，注意使用长针头行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激。静脉用药，可行静脉滴注或推注。毒性反应硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，在用时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴速以1g/h为宜，不超过2g/h。每日维持用量15～20g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项膝反射必须存在呼吸不少于16次/分尿量每24小时不少于，600ml，或每小时不少于25ml，应随时准备好10％的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10％的葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时每小时重复1次，但24小时内不超过8次。甘露醇的用药护理用法用途不良反应注意事项用法用途注射剂20%100ml或250ml。用于颅脑外伤，脑水肿，急性肾功能衰竭，青光眼。不良反应静滴过快可致一过性头痛，眩晕，恶心，视力模糊，畏寒等大剂量长期应用可致肾小管损害及血尿个别有过敏反应注意事项不能与其他药物配伍使用心功能不全，虚脱，因脱水所致少尿者慎用，活动性颅内出血者忌用注意给药速度，250ml药液应在20-30min内滴完，过慢影响药效防止药液外渗，以免组织坏死如遇结晶时可用水加温至80ºC溶解后再使用用药后观察尿色、尿量，如有血尿或尿量少于30ml/h，应立即报告医生。硝酸甘油的用药护理用法禁忌症不良反应注意事项用法用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。禁忌症禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。不良反应头痛偶可发生眩晕、虚弱、心悸治疗剂量可发生明显的低血压反应晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告注意事项应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时应慎用于血容量不足或收缩压低的患者发生低血压时可合并心动过缓