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医学概论—2—以人为中心的健康照顾（person-centeredcare）或称之为以人为本的健康照顾是全科医疗的基本特征,与以疾病为中心的照顾（disease-centeredcare）的专科医疗模式有着本质的区别.学习提要—3—患者与疾病：两个不同的关注中心1以人为中心的病人照顾2健康信念与医患交流3第二篇全科医学的基本方法第五章以人为中心的健康照顾—4—1第一节患者与疾病：两个不同的关注中心一、医师的关注中心二、生物医学模式——以疾病为中心三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心—5—一、医师的关注中心医学模式的转变是历史的必然医生关注中心的转移是医学模式转变的必然结果—6—一、医师的关注中心案例：患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压药物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，至大医院门诊和急症就诊。心电图提示ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。心超提示左室壁增厚。—7—一、医师的关注中心心脏专科医生：诊断为冠心病，予以硝酸甘油、阿司匹林和丹参治疗。近半年来胸闷发作次数增多，血压也上升至160/95mmHg左右。心脏专科医师建议患者住院行冠状动脉造影，如冠状动脉有狭窄需要放置支架，并增加一种降压药物。—8—一、医生的关注中心全科医生---详细询问了患者胸闷和血压控制情况，同时还询问了患者的工作、家庭和睡眼等情况。了解到患者平素性格内向。近半年来出现睡眠差，很担心，焦躁。全科医师鼓励患者倾诉他所担心的事情，原来患者妻子已下岗数年，有一女儿在读大学，家庭收人主要依靠患者。近半年由于单位资产重组，患者有可能也面临下岗，因此担心家庭收入减少影响女儿读书，又闻心脏科医师诊断他为冠心病，既要增加药物又要行手术放支架，且费用不菲而更加焦虑。—9—一、医生的关注中心全科医师---给予患者以心理疏导，主要让患者倾诉其内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的缓解焦虑的药物，同时让患者做到坚持规律服药。数周后，经过上述治疗患者血压降至正常，睡眠改善，焦虑情绪缓解，胸痛发作次数明显减少。—10—一、医师的关注中心疾病载体生物心理社会—11—二、生物医学模式——以疾病为中心生物医学模式（biomedicalmodel）把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。因此疾病是这一模式的关注中心。—12—“生物医学模式”的优越性：（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性（2）其理论和方法简单、直观，易于掌握（3）资料如实验室检査，活检或尸体检査结果可以得到科学方法的确认（4）可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患二、生物医学模式——以疾病为中心—13—“生物医学模式”的重要缺陷：（1）以疾病为中心，忽视患者的需求（2）医患关系疏远，患者依从性降低（3）医师思维的局限和封闭二、生物医学模式——以疾病为中心—14—三、生物—心理—社会医学模式—以人为中心生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmodel）是人类发展的必然趋势患者的宏观和微观世界以人为中心的健康照顾的基本点——进入患者的世界，了解人的个性全科医生的“患者”范畴—15—微观世界解微生生剖生理物……学物学学学学人社心类会理……学学学生物—心理—社会医学模式（以人为中心）生物医学模式（以疾病为中心）患者背景生态环境社会国家社区文化家庭经历个人系统疾病定位器官组织细胞分子宏观世界—16—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心（三）以人为中心的健康照顾的基本点----进入患者的世界，了解人的个性全科医生在向患者提供以人为中心的健康照顾时就需要进人病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性。疾病是患者的一部分而并非全部患者的需求和期望是与生理疾病同等重要—17—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心（四）全科医生的“患者”范畴1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念2.全科医生的责任和面临的挑战—18—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念disease译为“疾病”，是医学术语可以判明的人体生物学上的异常情况,可以从体格检查、化验或其他特殊检査加以确定.illness译为“病患”（有病的感觉）一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调.Sickness译为“患病”指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态.—19—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心Disease（疾病：生物学异常）Illness（病患：有病的感觉）Sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）患者显微镜：细胞…………Disease肉眼：人……………Illness望远镜：社会背景……Sickness医生就医目的期望情感科学与艺术的结合患者的需求和医生的眼光—20—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心举例：如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病患”，因而未就医，别人也不知情，因此没有人知道他“患病”，他也不被别人视为“病人”。出现症状〔病患〕而就医，确诊为肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。一旦癌症进展—21—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心2.全科医生的责任和面临的挑战◇不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责；◇必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾；◇熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作；◇有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体；◇具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用；—22—三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心2.全科医生的责任和面临的挑战三级预防一级预防：无病预防易感受期二级预防：有病早查早治征候前期+临床早期三级预防：既病防治临床中后期+濒死期针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生—23—第二节以人为中心的健康照顾一、全科医生应诊中的四项主要任务二、以患者为中心的接诊模式三、全科医疗的问诊方式2—24—第二节以人为中心的病人照顾一、全科医师应诊中的四项主要任务案例：女性，68岁，有糖尿病史10年，有高血压史近20年，口服药物控制血糖和血压。偶尔测血糖空腹在9mmol/L左右，血压在150/90mmHg左右。近一个月因口干、体重下降而来就诊。测空腹血糖16.8mmol/L。这位患者来就医，全科医生在应诊中应该为他做些什事么呢？—25—一、全科医师应诊中的四项主要任务应诊确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医遵医行为全科医师应诊中的主要任务—26—一、全科医师应诊中的四项主要任务生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望现存问题就诊原因解剖分析以生物—心理—社会医学模式确认现患问题—27—1.确认和处理现患问题(Presentproblem)——主要的核心任务一、全科医师应诊中的四项主要任务根据病人具体情况制定的处理方案（1）向病人解释病情，并表示同情、理解（2）向病人说明处理方案，了解病人的看法（3）与病人达成共识，协商、调整处理方案（4）争取病人的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任—28—2.连续性问题的管理（Continueproblemmanagemengt）一、全科医师应诊中的四项主要任务全科医师除了在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。与患者一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式、定期随访血糖、血压，定期进行糖尿病并发症和高血压靶器官损害的筛查等等。—29—一、全科医师应诊中的四项主要任务3.预防性照顾(preventivecare)加拿大家庭医学专家Mcwhinney指出:家庭医生对因不同原因来就诊患者人应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作—30—一、全科医师应诊中的四项主要任务4.改善就医遵医行为教育、启发患者何时就医，寻求何种层次类型的医疗机构，如何加强自我管理也是全科医生的重要任务。在利用医疗服务的问题上，患者往往存在不恰当的或病态的行为模式。就医过多，反映患者敏感紧张或依赖的心理；就医过少，可能是因为患者健康意识不够或为经济条件所限。—31—二、以患者为中心的接诊模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者为中心的接诊五步骤（即LEAEN模式）。目的在于避免因不同文化背景及社会地位、医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响疾病的诊断、治疗效果及依从性，或引发医疗纠纷。—32—二、以患者为中心的接诊模式1.与病人及其照护者分享权力与责任；2.以分享且开放的态度与病人沟通；3.考虑病人的个別化、情绪需求、价值及生活事件；4.运用策略將医疗照护达到因个人因素而未出現之有照顾需求者，包括支持广泛社区之照顾策略；5.加強预防及健康促进等。依据美国医学研究所(IOM)在2003年出版的「医疗专业人员的教育—品质的桥梁」一书所述：以病人为中心的医疗照护的內容包括下列5项：—33—二、以患者为中心的接诊模式因所建议之检查安排及治疗方法，患者未必能全盘接受，此时需要与患者协商所安排的处置，以最后确定一套医生与患者彼此皆可接受的方案。(Listen)倾听(Explain)解释(Acknowledge)容许(Recommend)建议(Negotiate)协商医生要先以同理心，收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的认知或解释；经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需仔细向患者及其家属解释其对患者所感受到的健康问题之诊断或看法；在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨论，以沟通彼此间对病情看法的异同，使医生及患者彼此对于健康问题的看法趋于一致；医生就依共识提出自认为对患者最佳或最合适的卫教、检查及治疗建议，让患者参与；—34—第二节以人为中心的病人照顾三、全科医疗的问诊方式—35—二、全科医疗的问诊方式全科医师采用BATHE问诊方法：B(background)一背景：了解可能的心理或社会因素A(affect)一情感：了解病人的情绪状态T(trouble)一烦恼：了解问题对病人的影响程度H(handling)―处理：了解病人的自我管理能力E(empathy)一移情：对病人的不幸表示理解和同情，使他感受到医生的支持—36—第三节健康信念模式与健康照顾一、健康的理念二、健康信念模式与健康照顾3—37—一、健康的概念案例：一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年吸烟史20年，30支/天。因反复头晕2个月来就诊检査结果是：血压160/100mmHg，体重指数29Kg/m2,有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L。体重指数（BMI）是以你的身高体重计算出来。BMI是世界公认的一种评定肥胖程度的分级方法，世界卫生组织(WHO)也以BMI来对肥胖或超重进行定义。—38—一、健康的概念—39—一、健康的概念全科医师不仅要诊治疾病，还要了解病人的健康信念就医行为和遵医嘱性。这个案例，引申出这样一个问题：这位男士有高脂血症和高血糖，但他因为没有感到什么不舒服，就认为自己是健康的。有了这种想法，他就不会主动接受医师的建议，改变不良的生活习惯。—40—一、健康信念模型与就医行为WHO对健康的定义：健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。什么是健康？—41—一、健康的概念道德健康心理健康社会适应良好躯体健康一个完全健康的人—42—二、健康信念模式与健康照顾不同的人对健康的人是不同，因而对健康的关注也不同。失去健康才知道健康是第一位的。—43—二、健康信念模式与健康照