腹部闭合性损伤--护理查房

腹部闭合性损伤--护理查房护理查房护理查房腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤目录?病史?护理诊断及护理措施?健康教育?姓名:余泽胜性别:男年龄:40岁床号:20床入院日期:2013-03-28?主诉:“摔伤至左上腹疼痛两小时余”?入院情况:T36.8℃P88次/分R20次/分BP150/90mmHg体检:左上腹压痛(+)、移动性浊音(+),头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹部CT:脾破裂、腹腔积液。?病程:于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术,术后患者麻醉未醒入ICU治疗,于3.29病情稳定回我科继续治疗,带回胃肠减压管一根(4.2拔管),引流出少量胃液,左膈下乳胶管(4.7)及双套管(4.4拔除)均引流出少量淡血性液体,保留导尿管(3.31拔除)引流畅,尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。?4.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续抗感染治疗。4.12患者血小板升高明显,有血栓形成危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高,因个人原因出院,告知风险及注意事项。相关检查:93.31:血红蛋白85.8g/L,血小板342.6*10/L9,白细胞10.26*10/L94.2:中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*10/L94.6:血红蛋白99.0g/L、血小板1258*10/L,谷丙转氨酶99U/L4.9:CT:脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液,血红蛋白105.0g/L、血小板991318*10/L、白细胞14.2*10/L994.12:血小板1309*10/L、白细胞8.4*10/L94.15:中性粒细胞76.8%、血小板1135*10/L,D-二聚体0.7ug/ml94.18:中性粒细胞82.5%、血小板1053*10/L?1.P:循环血容量不足与大量失血有关(3.29)I:(1)立刻建立多路输液通道(2)迅速扩充血容量,根据患者病情遵医嘱予以输血输液,保证输液通畅,定时抽血查血生化,维持水电解质平衡。(3)保持呼吸道通畅并合理给氧(4)密切观察病情注意神志、尿量变化,测T、P、R、BP,每15~30min一次,并详细记录各项抢救措施,另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况,皮肤的温度、色泽、湿度,皮肤转暖,红润表示休克好转;同时应观察周围静脉及甲床的情况,准确记录液体出入量。(5)观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况,尿量减少一半是休克的早期表现之一,休克患者需留置尿管,观察尿量,休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布,当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小时尿量达30ml以上,表示循环状态良好。(6)注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止,应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物,做好一切抢救的准备工作。(7)严格执行无菌操作原则防止感染,并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅O:患者无体液不足的存在(4.5)?2.P:疼痛与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关(3.29)I:1)耐心听取病人主诉,解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。(2)遵医嘱使用止痛剂,缓解疼痛。(3)通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。做好家属的工作,争取家属的支持和配合(4)尽可能地满足病人对舒适的需要,协助病人变换舒服体位,如半卧位,减轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出物局限,减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。O:病人主诉疼痛减轻或消失(4.5)?3.P:恐惧对手术的安全和疼痛畏惧,知识缺乏有关(3.29)I:(1)为病人提供主诉恐惧原因的机会,并采取相应的办法减轻恐惧。(2)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持(3)分散注意力,减轻病人对恐惧的感受性(4)为病人讲述疾病有关知识。(5)举例手术成功病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心O:患者恐惧情绪已消失(3.31)?4.P:活动无耐力与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I:(1)补充病人禁食期间所需的液体和电解质(2)待患者可进食后,嘱患者多食高营养的食物,加强营养支持。(3)鼓励患者早期床上活动,病情允许下协助患者早期下床活动。与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,循序渐进,以病人耐受为宜。(4)保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动(5)加强巡视,观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要(6)外出检查、上厕所时派专人陪同保证其安全(7)做好基础护理和生活护理,满足病人基本需要O:患者可在协助下下床活动。(4.5)?5.P:有管道脱落的危险(3.29)I:(1)向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项,床头放置放管道脱落标识。加强巡视。(2)引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活动时注意保护引流管,避免导管受压、防止脱落。(3)患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。(4)一次性引流袋应每三日更换,更换时对接口处用碘伏彻底消毒后,再进行连接,预防逆行感染。(5)对外出做检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固,并告之引流袋(球)位置必须低于切口平面,预防感染。(6)认真观察引流情况,注意引流液的颜色、性质及量,定时挤捏引流管,保持引流通畅,仔细观察导管接口处是否固定良好。(7)一旦发生导管接口处脱落,应立即将导管反折,对导管接口处导管两端彻底消毒后,再进行连接,并做妥善固定。如胃管不慎脱出,应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。(8)认真观察患者病情,做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生,并协助处理O:患者置管期间未发生引流管脱落(4.7)6.P:有皮肤完整性受损的危险:与局部长期受压,营养不良有关。(3.29)I:1)保持床单位平整干燥无褶皱,被褥衣服柔软,协助指导患者床上活动,避免局部组织长期受压。(2)保持皮肤清洁干燥,出汗后温水擦洗。(3)协助患者翻身时避免拖、拽,以免损伤皮肤。4)加强机体营养,提高机体抵抗力,及时补充机体能量。5)病人大小便后用温水擦洗以保护局部皮肤减少刺激。O:患者无压疮发生。4.7?7.P:潜在并发症?感染(3.29)I:(1)严格按照无菌技术原则执行各项护理操作(2)按医嘱合理应用抗生素(3)避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。(4)做好口腔护理,预防口腔炎(5)按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、腹腔引流管,观察记录引流液的量、色、性质,观察有无腹痛发热。(6)观察切口及敷料的情况,如有渗出应及时通知医生,按无菌操作予以更换。(7)嘱患者半卧位休息,有利于引流,及渗出物局限。(8)尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力。O:暂无感染发生(4.20)?8.P:潜在并发症?坠积性肺炎与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关(3.29)I:1向病人说明有效咳嗽排痰的重要性:即可保持呼吸道通畅,增加内、外环境的气体交换,使其能积极配合,鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰(2)将患者床头摇高30°~50°,床头垫软枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮肤受压情况,这样不仅可预防褥疮发生,而且有利于呼吸道分泌物的引流,应每2~3小时翻身、拍背1次。3给予雾化吸入及震动排痰:每天2次,每次20分钟,保持室内正常的温、湿度。必要时可适当使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响(4)做好口腔护理,注意防止误吸。(5)若患者咳嗽无力,易呼吸道分泌物潴留,必要时予以吸痰。O:病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生4.3?9.P:潜在并发症?有静脉血栓形成的危险与脾切除后,血小板升高有关(3.28)I:1遵医嘱应用抗凝药物,告知患者药物的作用、注意事项及副作用,用药过程中注意患者有无出血倾向。定期检测血小板情况。(2卧床期间协助患者定时进行下肢活动,如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等,协助患者尽早下床活动。密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况,如有异常,及时通知医生。(3)长期输液或经静脉给药者,避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。O:患者暂无静脉血栓形成。(4.20)?10.P:口腔黏膜的改变与禁食及胃肠减压有关(3.29)I:(1)向病人解释保持口腔卫生的重要性。(2)卧床期间,给予口腔护理,每天2次。(4)注意观察患者口腔黏膜情况,有无破损、感染,若有感染要选用相应的口腔护理液。(3)患者已进食、可自己活动时,指导病人或家属掌握口腔护理方法。O:病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。(4.2)?11.P:排尿异常与术后留置尿管有关(3.29)I:(1)妥善固定导尿管,保证有效引流;(2)在无菌操作下更换引流袋;(3)予以会阴护理每天两次;(4)注意观察小便的性质、颜色、量的变化;(5)拔出尿管前要夹闭尿管,定时开放训练膀胱张力O:尿管已拔除,拨除后小便能自解;置管期间无尿路感染。(3.30)?1、加强安全教育,普及急救知识。1、脾切除术后,病人免疫力低下,注意保暖,预防感冒,避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体,提高机体免疫力。2、饮食方面,加强调理,提高体质,增强免疫力。3、定期随访血小板计数。4、若有腹痛、腹胀,要及时到医院就诊。