2014级临床医学局部麻醉与椎管内麻醉

第六章麻醉广西医科大学外科学总论教研室张光英第四节局部麻醉概念局部麻醉（Localanesthesia)是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使该神经所支配的相应区域产生麻醉作用。特点：完全可逆，不产生组织损害。局麻概述局麻的优点•简便易行•安全有效•并发症少局麻的缺点•阻滞不完善局麻的应用•浅表局限小手术局麻概述局麻药的作用机制直接或间接作用于神经纤维细胞膜Na+通道特异性受体，阻断Na+内流，从而减弱神经元动作电位的形成与扩布，以阻断神经冲动的传导。一、局麻药物的药理芳香环中间链胺基团酯键酰胺键局麻药的基本结构酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因酰胺类：利多卡因，布比卡因,罗哌卡因根据作用时效分类短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因局麻药的理化性质和麻醉性能离解常数pKa：和非离子部分（亲脂性）比例有关，决定起效时间和弥散性能，pKa越大，起效时间越长，弥散性能越差。脂溶性：脂溶性是决定局麻药效能的重要因素。脂溶性越大，麻醉效能越强。蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，作用时间长。常用局麻药的有关参数局麻药PKa脂溶性蛋白结合率（%）强度持续时间h普鲁卡因8.9低5.810.75-1丁卡因8.4高7682~3利多卡因7.8中等6421~2布比卡因8.1高9585~6罗哌卡因8.1高9484~6吸收、分布、生物转化和清除吸收取决于：药物剂量注药部位局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区血管扩张故吸收快，而布比卡因、罗哌卡因吸收慢血管收缩药分布局麻药入血→肺→心、脑、肾、肝→肌肉、脂肪、皮肤蛋白结合率高的药物，如布比卡因、罗哌卡因不易通过胎盘屏障分布到胎儿生物转化和清除少部分以原形形式从尿排泄，大部分通过酶水解后从尿排除酰胺类---肝内为线立体酶系水解酯类---血浆假性胆碱脂酶水解•1、毒性反应高敏反应•2、过敏反应局麻药的不良反应毒性反应（重点）局麻药物短时间、大剂量进入血液中，血浓度超过一定阈值，引起局麻药的毒性反应。占所有不良反应的98%原因①一次用量超过病人的耐受量②误入血管③注药部位血供丰富，吸收过快④病人体质弱，耐受降低高敏反应：病人用小量局麻药出现毒性反应症状临床表现分为兴奋性和抑制性两种CNS的抑制通路被局麻药阻滞→兴奋通路功能相对增强当局麻药剂量进一步增加→抑制与兴奋环路被抑制→CNS抑制表现为中枢神经系统和心血管系统的影响中枢神经系统：轻度反应震颤---抽搐---惊厥---循环、呼吸停止循环系统：心肌收缩力的抑制CO减少、BP下降、心跳骤停抑制性较少见，神情淡漠，易被忽视预防①一次用量不超过限量②防止误入血管③据病人情况或用药部位酌减剂量④药物加入肾上腺素⑤麻醉前用地西泮或巴比妥类药物→提高中毒阈治疗①停止注入局麻药、吸氧、保持呼吸道通畅②控制惊厥和抽搐地西泮0.1~0.2mg/Kg硫喷妥钠1~2mg/Kg肌松药→琥珀胆碱③维持循环稳定血压低：用升压药麻黄碱心动过缓：阿托品首选心跳骤停：心肺脑复苏处理，除颤、肾上腺素过敏反应是指使用很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，甚至危及生命。以酯类发生多见，酰胺类罕见预防：提前做皮试治疗停止用药保持呼吸道通畅，吸氧适当补充血容量血管加压药、糖皮质激素、抗组胺药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因一次限量1g40mg80mg100mg400mg150mg150mg作用时间0.75~1h2~3h1~2h5~6h4~6h适用麻醉局部浸润除外局部浸润各种局麻除外表麻除外表麻常用局麻药局部麻醉分类表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉二、局麻方法1、表面麻醉•定义：将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象•部位：眼、鼻、咽喉、气管、尿道•常用药：1~2%丁卡因2~4%利多卡因2、局部浸润麻醉•定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用•常用药：0.5%普鲁卡因0.25~0.5%利多卡因•不用于：实质脏器和脑髓、感染或肿瘤部位3、区域阻滞定义：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用药：同局部浸润阻滞优点：（1）避免直接穿刺肿瘤组织或病理组织（2）避免影响触及小肿块或辨认局部解剖结构4、神经阻滞•定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用•常用药：1.3%利多卡因0.25%布比卡因0.375%罗哌卡因•神经定位技术神经刺激器找异感B超•1、臂丛神经阻滞组成：C5~8和T1的前支走向：出椎间孔→肌间沟（前、中斜角肌间）→锁骨上第一肋骨面→腋窝→正中、桡、尺、肌皮神经三个径路：肌间沟径路锁骨上径路腋径路•适应症上肢手术、肩部手术、锁骨手术•并发症毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹霍纳综合症（星状神经节阻滞）(Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群。)气胸、血胸高位硬膜外阻滞全脊髓麻醉（最严重）•2、颈神经丛阻滞组成：C1~4脊神经浅丛阻滞法：阻滞皮肤（胸锁乳突肌后缘中点）深丛阻滞法：阻滞肌组织适应症：颈部手术注意不要行双侧颈深神经丛阻滞•并发症局麻药毒性反应药液误注入硬膜外间隙和蛛网膜下隙喉返神经麻痹膈神经麻痹霍纳综合症小结•1、局麻药的药理化学结构、理化性质、麻醉性能、分类毒性反应的原因、临床表现、预防和处理•2、常用局麻药•3、局麻方法第五节椎管内麻醉1、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）2、硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外麻醉）3、腰麻-硬膜外间隙联合阻滞4、骶管阻滞椎管内麻醉分类（一）脊柱和椎管椎体、椎弓、棘突→脊椎→脊柱椎孔→椎管（上至枕大孔，下至骶裂孔）椎管内麻醉的解剖基础脊柱前面、后面、侧面颈曲胸曲骶曲腰曲L3C3T5S4正常脊柱有4个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲；颈、腰曲向前，胸骶曲向后。仰卧时C3、L3最高，T5、S4最低（二）椎管后方的韧带•椎管内麻醉时，穿刺针经过的径路：皮肤、皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外间隙→硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下隙(三)脊髓、脊膜与腔隙脊髓下段：成人L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘。硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带之间蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间椎管内结构软脊膜蛛网膜硬脊膜骨膜（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜、软膜沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根(五)骶管是位于骶骨内的椎管腔（六）脊神经31对颈8胸12腰5骶5尾1前根：运动N交感传出N后根：感觉N交感传入N(一)脑脊液总量120~150ml,脊蛛网膜下腔25~30mlPH7.35比重1.003~1.009侧卧位时压力70～170mmH2O坐位时200~300mmH2O椎管内麻醉的机制和生理(二)药物作用部位•蛛网膜下腔阻滞：药物直接作用脊髓表面和脊神经根容积小、剂量小•硬膜外阻滞：药物作用脊神经根容积大、剂量大(三)麻醉平面和阻滞作用•麻醉平面：感觉神经被阻滞后，针刺法测定皮肤痛觉消失的上下界•阻滞先后：交感神经→感觉神经→运动神经交感神经平面高于感觉平面2-4节感觉平面高于运动阻滞平面1-4节感觉神经交感神经阻滞顺序运动神经(四)椎管内麻醉对生理的影响•呼吸胸神经被阻滞→肋间肌麻痹→胸式呼吸减弱或消失膈神经（C3~5）被阻滞→膈肌麻痹→腹式呼吸减弱或消失→通气不足或呼吸停止•循环交感神经被阻滞→血管扩张→回心血量↓心排量↓→低血压T2-5神经（心交感N）被阻滞，迷走神经相对兴奋→心率减慢胃肠迷走神经功能亢进→胃肠蠕动增加→恶心呕吐骶神经阻滞→尿潴留蛛网膜下腔阻滞麻醉（一）定义将局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下腔麻醉，简称腰麻穿刺部位成人：L3~4常见，L2~3、L4~5给药方式局麻药比重（二）麻醉平面：低平面：阻滞平面低于T10中平面：阻滞平面上界在T4-T10高平面（不用）：阻滞平面上界≥T4麻醉平面的调节：以剂量最为重要，与比重、容积有关，也与穿刺间隙、病人体位、注药速度有关（三）常用局麻药布比卡因罗哌卡因丁卡因（四）并发症1）术中并发症：(1)血压下降、心动过缓(2)呼吸抑制(3)恶心呕吐2）术后并发症：（1）腰麻后头痛（2）尿潴留（3）神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征（4）化脓性脑脊膜炎（五）适应证2~3h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。（六）禁忌证中枢神经系统疾患（脑膜炎、颅内压增高等）凝血功能障碍或接受抗凝治疗者休克穿刺部位皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作不能合作者硬膜外腔阻滞麻醉（一）定义将局麻药注入硬膜外间隙，阻断部分脊神经的传导功能，使所支配区域的感觉和/（或）运动功能消失的麻醉方法，称硬膜外隙阻滞（二）硬膜外穿刺术体位、定位、穿刺成功标志：（1）落空感（2）注射无阻力（3）有负压（4）回抽无血液和脑脊液（5）置管顺利（三）常用局麻药利多卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因（四）麻醉平面的调节：节段性取决于：局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式药物浓度注药速度病人体位（五）并发症：•1)术中并发症(1)全脊椎麻醉（最严重）穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，即将超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的全脊神经阻滞。局麻药上行经过延脑，再进入四脑室。局麻药作用于延脑—呼吸、循环迅速抑制微量局麻药作用于脑室细胞—神志立即消失预防：回抽无脑脊液采用试验剂量临床表现：全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止、可能导致心跳骤停处理原则：1、立即停止局麻药注入；2、辅助通气、气管插管、机械通气3、纠正心动过缓、低血压4、加快输液、维持血流动力学稳定5、严密监护，直至神经阻滞症状消失6、心跳骤停-----心肺复苏(2)局麻药毒性反应(3)血压下降(4)呼吸抑制(5)恶心呕吐•2）术后并发症：(1)神经损伤(2)硬膜外血肿(3)脊髓前动脉综合征(4)硬膜外脓肿(5)导管拔出困难或折断（六）适应证横膈以下的各部位手术胸壁手术颈部手术上肢手术•禁忌证：同腰麻•1、概念：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经•2、骶管穿刺术•3、常用局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因•4、并发症：毒性反应、全脊麻、尿潴留•5、适应症：直肠、肛门和会阴部手术骶管阻滞麻醉•1、两点穿刺法•2、一点穿刺法腰麻硬膜外联合阻滞第六节麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理•监测:ASA提出五个基本监测手段ECG动静脉血压SpO2PetcO2体温麻醉医生和麻醉护士必须时刻在病人身边•全麻后苏醒延迟的处理•保持呼吸道通畅•维持循环稳定•恶心、呕吐的防治第七节体外循环(extracorporealcirculation)•概念：指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术（cardiopulmonarybypass,CPB)•体外循环的目的暂时取代人体的心、肺功能，维持全身重要组织器官的血液供应和气体交换。体外循环是心脏外科和一些特殊手术以及重症抢救的保障条件血泵氧合器变温器微栓过滤器TheEnd!ThankYou!