椎管内麻醉

椎管内麻醉、局部麻醉药、局部麻醉局部麻醉（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。2广义局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经传导阻滞：神经阻滞（干、丛）硬膜外麻醉腰麻骶麻局麻药的药理（PHARMACOLOGY)化学结构和分类◦结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链◦分类：根据中间链分为酯类（esters)酰胺类(amides)4理化性质和麻醉性能◦解离常数（pKa)：局麻药在水溶液中会发生离解，一部分成为非离子状态的碱基。另一部分为离子状态的阳离子。两者的浓度取决于溶液的pH值。当溶液中药物离子浓度和非离子浓度完全相等，即各占50％时，溶液的pH值称为该药的离解常数，用pKa表示。pKa越大，起效时间越长pKa越大，弥散性能越差普鲁卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因利多卡因麻醉药的显效快慢：解离常数、浓度、剂量局麻药的药理（PHARMACOLOGY))......(log4][][-pHpKa阳离子碱基5脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强丁卡因布比卡因罗哌卡因利多卡因普鲁卡因蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长罗哌卡因布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因局麻药的药理（PHARMACOLOGY)6吸收、分布、生物转化和清除影响药物吸收的因素：药物剂量作用部位药物性能血管收缩药局麻药的药理（PHARMACOLOGY)7吸收、分布、生物转化和清除分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官蛋白结合率高的药物不易透过胎盘屏障分布至胎儿。生物转化和清除：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出局麻药的药理（PHARMACOLOGY)8神经系统中枢神经：大脑、脊髓周围神经：脑神经、脊神经（31对）、自主神经及其相关神经节椎管内阻滞和神经阻滞均属周围神经阻滞躯干的神经支配非常简单四肢、颈部、盆腔的神经支配却异常复杂四大神经丛：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛周围神经对应的皮节脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区椎管内麻醉概念：将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔产生相应部位麻醉称椎管内麻醉。特点：◦病人神志清醒◦镇痛效果确切，肌松效果良好◦不能完全消除内脏牵拉反射◦可能引起生理紊乱脊椎的四个生理弯曲椎管解剖韧带由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带椎管解剖脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端：L1下缘或L2上缘脊膜：软膜、蛛网膜、硬膜腔隙：蛛网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管内麻醉解剖根硬膜、根部蛛网膜和根软膜即硬膜、蛛网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液和清除蛛网膜下腔的颗粒物。骶管椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分脊神经共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤维组成。椎管内麻醉生理脑脊液◦成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～30ml◦物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009药物作用部位◦主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面◦药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓◦硬膜外阻滞可能为通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面椎管内麻醉生理阻滞作用和麻醉平面◦各神经被阻滞后产生的作用：感觉—镇痛；交感—减轻内脏牵拉反应；运动—肌松◦各神经被阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动◦各神经被阻滞的平面：交感＞感觉（2～4节段）＞运动（1～4节段）麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围椎管内麻醉生理椎管内麻醉对机体的影响◦呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主◦循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓◦其它：恶心呕吐，尿潴留椎管内麻醉方法：蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞腰硬联合麻醉蛛网膜下腔阻滞又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)◦分类按局麻药比重：重比重液、等比重液、轻比重液按麻醉平面：高平面中平面低平面按给药方式：单次法和连续法腰椎穿刺术体位：侧卧屈曲位或坐位穿刺间隙：成人L3～4(或上下一个间隙)影响麻醉平面的因素①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度蛛网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock，SA)22并发症（Complications)◦术中并发症⑴血压下降⑵呼吸抑制⑶恶心呕吐◦术后并发症⑴头痛⑵尿潴留⑶颅神经麻痹⑷粘连性株网膜⑸马尾丛综合征⑹化脓性脑脊膜炎蛛网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock，SA)23术中并发症一血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发生1、原因：交感神经广泛阻滞2、危险：心肌、脑缺血3、处理：扩容、血管活性药物、体位二呼吸抑制1、原因：阻滞平面过高（肋间肌、膈肌）2、表现：胸闷气短、咳嗽无力、说话无力、胸式呼吸、低氧、烦躁3、处理：吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管三恶心呕吐：发生率高13%-42%1、原因：(1)血压低→脑缺氧→呕吐中枢(2)迷走神经亢进→胃肠蠕动增强（3）术中牵拉→迷走-迷走反射（4）对辅助药物敏感2、处理：术后并发症一腰麻后头痛：最常见并发症3%-30%1表现：搏动性疼痛2原因：低压性头痛，脑血管代偿性扩张3预防4治疗二尿潴留1原因：脊麻S2-4（-）膀胱张力丧失膀胱过度充盈2影响：刺激腹膜BP升高3处理：导尿三化脓性脑脊膜炎1原因：局部皮肤感染、脓毒血症引起2表现：头痛、颈项强直、呕吐3处理：对症处理、抗生素四神经并发症1、脑神经麻痹：眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎：疼痛、瘫痪3、马尾综合征：下肢感觉运动异常、大小便失禁恢复异常缓慢适应证和禁忌证◦适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。◦禁忌证：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等休克穿刺部位或附近皮肤感染败血症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作蛛网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock，SA)31硬膜外穿刺术◦体位：侧卧屈曲◦穿刺针：16#或18#◦穿刺到达部位：硬外腔◦指征：阻力消失(落空感）、毛细管负压阳性、回抽无脑脊液、注气无阻力◦导管留置长度：3～4cm硬膜外腔阻滞（Epiduralspaceblock,EA)32各种手术选用的穿刺间隙手术部位手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5～6或C6～7(向头）上肢双侧手、断肢再植C6～7(向头）胸壁乳房手术T4～5(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T8～9(向头）中腹部小肠手术T9～10(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11(向头）下腹部阑尾手术T11～12(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L4～5,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1～2(向头）下肢大腿手术小腿手术L2～3(向头）L3～4(向头）会阴肛门、会阴部手术L3～4(向尾）或骶管阻滞硬膜外腔阻滞（Epiduralspaceblock,EA)33注药方法◦试验量：1%～2%lidocaine3～4ml,观察5min有无腰麻迹象◦首次量：2%lidocaine7～10ml影响麻醉平面的因素◦局麻药容量◦穿刺间隙◦导管方向◦注药方式◦其它：病人情况等硬膜外腔阻滞（Epiduralspaceblock,EA)34◦术中并发症①全脊麻②局麻药中毒③异常广泛阻滞④血压下降⑤呼吸抑制⑥恶心呕吐⑦导管折断◦术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合征适应证:膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。禁忌证:与腰麻相似硬膜外腔阻滞（Epiduralspaceblock,EA)35术中并发症一全脊麻发生率0.24%1、原因：硬膜外阻滞的局麻药误入蛛网膜下腔2、表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸心跳停止（快速）3、处理：原则是维持循环及呼吸功能的稳定气管插管、输液、血管收缩药循环稳定，30分钟后可清醒尽管来势凶猛，但只要诊断处理及时，多能恢复4、预防（1）预防穿破硬膜（2）强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min改变体位后再注入药物也应再次给试验量有报道开始为正常的节段性阻滞，术中病人躁动后使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再给药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液二局麻药毒性反应原因：1、硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快2、导管误入血管内3、导管损伤血管，吸收快4、一次用量超过限量临床表现大脑：耳鸣、舌麻、精神症状、肌颤、抽搐、呼吸抑制、昏迷心脏：低血压、心律失常、心跳停止预防安全剂量、避免误入血管、警惕前驱症状处理停止给药、惊厥时保护病人、静注硫苯妥钠或咪达唑仑或丙泊酚、辅助呼吸、必要时肌松插管控制呼吸、维持循环、心脏按压三异常广泛阻滞（硬膜下间隙阻滞、病理因素,腹腔巨大肿物、妊娠、老年动脉硬化、退行性变）不是全脊麻节段性，阻滞范围广，12～15个节段延迟，20～30min前驱症状四血压下降：多胸段1、交感神经阻滞→血管扩张心交感神经阻滞（T4）→心动过缓2、多于注药后20min内出现3、补液扩容，必要时麻黄碱4、黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往过高，血压波动大→术前适当纠正，酌情减药量五呼吸抑制颈段：膈肌麻痹胸段：肋间肌麻痹仔细观察，做好呼吸急救准备高位椎管内麻醉：低浓度(0.33%罗哌卡因)、小剂量六恶心呕吐1、牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射2、及时静注辅助药，杜冷丁、异丙嗪、氟哌啶3、仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭4、必要时改全麻或静注小剂量氯胺酮七导管折断质量操作不规范：切断、打结、粗暴拔管处理：术后并发症一神经损伤：由穿刺针及导管所致1、神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，与穿刺点平面一致，典型根痛症状，少运动障碍2、脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍感觉障碍与穿刺点不在同一平面二硬膜外血肿：罕见，但在硬膜外并发症截瘫的原因中居首位1、原因：损伤、凝血机制障碍、抗凝治疗2、表现：背痛→肌无力、括约肌功能障碍→完全性瘫痪3、诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT/MR4、预后：取决于早诊断和及时手术，（8h）5、处理：椎板切开减压6、预防：凝血障碍、抗凝治疗应避免椎管内穿刺、切忌反复穿刺三硬膜外脓肿1、原因：局麻药、用具被污染感染组织、血行感染2、表现：潜伏期1-3天全身征象：头痛、畏寒、白细胞增多局部症状：背痛，剧烈，叩击痛神经症状：4-7天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终瘫痪3、诊断：典型表现、椎管内造影、穿刺有脓液，早期出现的运动无力、感觉减退、括约肌障碍，应引起重视4、预后：取决手术早晚，治疗效果差5、处理：切开减压，脓肿清除四脊髓前动脉综合征（运动功能障碍为主，无痛性截瘫）1、原因：终末动脉，吻合至少，供血范围大而血流相对少2、诱发因素：血管原有病变（糖尿病）局麻药中肾上腺素浓度高麻醉前休克、麻醉中长时间低血压术中钳夹主动脉椎管内血肿的预防施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时。中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险普通肝素静脉用：停4h后：穿刺、置管、拔管进行以上操作后1h方可再应用皮下：