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紫金县城第六小学师生体温异常筛查登记表（此表应由医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）一、基本信息姓名：性别：□男□女本人联系电话：院系：班级：身份证号：联系人（辅导员/亲属）及电话：二、流行病学史（如有请在□内打√）1.发病前14天内有湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？否□是□2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？否□是□3.发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？否□是□4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）？否□是□5.其它需要报告的情况：三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打√，并填写具体情况）□发热，体温：额温（必填）（）℃，额温升高时测腋温（）℃□咳嗽□头痛□乏力□皮疹□呕吐，（）次/天□腹泻，（）次/天□其它症状（请注明）：填表人：填表日期及时间：