NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)

坏死性小肠结肠炎NecrotizingEnterocolitis，NECNICU内容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后定义NEC（necrotizingenterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16％～20％。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势危险因素遗传易感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧其他•交换输血•IUGR•PDA•脐插管术中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344发病机制保护机制•谷氨酰胺/精氨酸•肠道微生物损伤机制•早产及喂养不当•炎症介质•缺氧缺血喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植–梭状芽孢杆菌–大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因–广谱抗菌素和延迟肠道喂养–NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠壁损伤缺血缺氧性损伤–宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。正常肠黏膜NEC肠黏膜临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难少哭、少动、昏睡体温不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）非特异性肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早–腹胀，70%病例最常见的早期体征–胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受–胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道LAB检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断NEC严重度早期诊断困难特殊检查X-ray–胃肠道动力性肠梗阻：早期表现–胃肠壁积气：特征性表现–气腹：肠穿孔MRIB超临床分期Bell临床分期：III期/6期–.–WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201I期A：可疑NEC–全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。–胃肠道：胃储留、粪OB（+）。–X线检查：正常或非特异性。•肠道充气分布不均匀•部分肠管呈管状扩张•部分细小动脉痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期→↖轻度NEC–全身症状类似于一期–胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。–X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。•立位或水平侧卧肠腔内有液气平面•特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影•胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期A↗↖↙↖↘←↗↖↗中度NEC–全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。–胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。–X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。•门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。临床分期－II期B↗↗进展期NEC–全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。–胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。–X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。•肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期－III期A↗进展期NEC–全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。–胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。–X线检查：肠气消失，肠穿孔。•可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影•腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期－III期B超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征积极防治感染早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿有50％发生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206—210．对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关(OR=4.94,95％CI中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567．容易发生NEC的药物丙球雷尼替丁消炎痛严格掌握早产儿输血指征晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。JPediatr2010;157:972-8回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48h内患NEC风险增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。JPerinatol.2011March;31(3):176–182.Meta分析显示，输血后48h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529治疗基本处理分期处理手术方法基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。外科手术治疗治疗－I期按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养。治疗－II期1.一般处理：抗生素用10天。2.禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后7～10天。3.全静脉营养：热卡需达到≥90～110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立。4.给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。5.严重血小板减少，可补充血小板。6.酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气。7.低剂量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善肠壁血流量。8.需外科会诊。治疗－III期1.一般处理：同基本处理方法。2.同二期处理方法。3.呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定。4.血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量1~3ml/kg/hr。治疗－手术手术指征：–肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准–剖腹探查、肠造瘘、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手术：–腹膜引流，存活率82％严重并发症－短肠综合征–腹膜引流评分越高病情越严重，评分17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。通过腹部x线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。0分肠腔充气正常1分肠腔轻度扩张2分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影3分局部肠襻中度扩张4分局部肠间隙增厚或肠襻分离5分多发肠问隙增厚6分肠壁积气可能伴有其他异常表现7分肠襻固定或持续扩张8分肠壁积气(高度怀疑或者肯定)9分门静脉积气10分气腹AJR2009;193:1408–1413预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~30%，国内死亡率10%~50%外科治疗达60%，术后死亡率50%远期并发症–肠狭窄(25%~35%)、肠瘘、肠溃疡–反复NEC、短肠综合征、吸收不良–胆固醇沉着病及肠囊肿形成–生长发育及神经系统发育落后谢谢，休息一下。