事故案例分析

事故案例分析2017年11月警钟长鸣案例一2015年3月18日17时55分，国网宣城供电公司员工赵×（男，1970年出生），在110千伏梅林变电站35千伏Ⅰ段母线故障抢修过程中触电，造成右手右脚被电弧灼伤。一、事故前运行方式110千伏梅林变电站2号主变带35千伏Ⅱ段母线运行；35千伏I段母线及压变、狮桥341、南极347开关及线路处于检修状态，备用345开关、1号主变301开关、仙霞343开关处于冷备用状态，仙霞343开关柜线路侧带电。35千伏开关柜型号KYN61B-40.5，生产厂家为安徽宏鼎电气设备制造有限责任公司，于2005年9月投运。警钟长鸣案例一警钟长鸣二、事故经过：2015年3月17日21时28分，宣城公司110kV梅林站35kVⅠ段母线故障，造成1号主变301开关后备保护跳闸。3月18日上午，经变电检修人员现场检查测试后，最终确定35kV狮桥341开关柜A、B相、南极347开关柜C相及Ⅰ母压变C相共4只上触头盒绝缘损坏，并制定了检修方案。3月18日16时00分，宁川运维站值班人员洪××许可工作负责人曹××150318004号变电第一种工作票开工（工作任务为：在备用345开关柜拆除上触头盒；在35kV狮桥341开关柜、南极347开关柜、35kV#1压变柜更换上触头盒），许可人向工作负责人交代了带电部位和注意事项,说明了临近仙霞343线路带电。警钟长鸣许可工作时，35kV341开关及线路、347开关及线路、35kVI母压变为检修状态；35kV仙霞343开关为冷备用状态，但手车已被拉出开关仓，且触头挡板被打开，柜门掩合（上午故障检查时未恢复）。16时10分工作负责人曹××安排章××、赵×、庹×负责35kV备用345开关柜上触头盒拆除和35kV狮桥341开关柜A、B相上触头盒更换及清洗；安排胡××、齐××负责35kV南极347及I母压变C相上触头盒更换及清洗，进行了安全交底后开始工作。17时55分左右，工作班成员赵×（伤者）在无人知晓的情况下误入邻近的仙霞343开关柜内（柜内下触头带电）。1分钟后，现场人员听到响声并发现其触电倒在343开关柜前，右手右脚电弧灼伤（当时神智清醒），立即拨打120电话。宁国市人警钟长鸣民医院急救车18时40分许到达现场，将伤者送医院救治。开关柜正面开关柜后面警钟长鸣三、事故原因及暴露问题这是一起由于安全措施落实不全、监护不到位、现场工作人员安全意识淡泊造成的人员伤害责任事故。1.是工作人员自我防护意识不强，没有认真核对设备名称、编号就打开柜门进行工作，导致误入带电间隔，是事故的直接原因；2.是检修人员擅自改变设备状态，强行打开触头盒挡板，是事故的主要原因；3.是工作许可人在本次工作许可前未再次核对检查设备，未及时发现仙霞343开关已被拉出，误认为设备维持原有冷备用状态，安全措施不完备；警钟长鸣4.是现场工作负责人没有认真履行监护职责，现场到岗到位管理人员未认真履行到位监督职责，未能掌控现场的关键危险点，是事故的重要原因。警钟长鸣案例二2015年03月23日09时40分，国网保定供电公司110kV朝阳路变电站1号主变单元春检试验现场，发生一起作业人员误碰10kV带电设备的事故，造成1人死亡。一、事故基本情况1.现场工作任务2015年3月23日，110kV朝阳路站的春检工作内容为：1号主变及中性点避雷器，501开关、501CT、501-3刀闸小车，1号主变10kV侧母线桥及桥避雷器例行试验；1号主变保护周校，1号主变本体端子箱更换黑胶木端子排；512、531保护改定值等。2.停电范围警钟长鸣110kV朝阳路站1号主变转检修，1号主变的501开关转检修，拉出501-3刀闸小车；512、531开关转冷备用，其余设备正常运行。110kV朝阳路变电站一次接线图警钟长鸣二、事故经过8时20分，变电检修三班作业小组完成安全措施交代、签字确认手续后开工。变电检修三班小组工作负责人张××，作业人员陈××、孙××进行10kV501主进开关柜全回路电阻测试工作。9时40分，工作人员孙××在柜后做准备工作时，误将501开关后柜上柜门母线桥小室盖板打开（小室内部有未停电的10kV3号母线），触电倒地。其他工作人员立即对其进行急救并并拨打120电话。9时55分，急救车将伤员送至保定市第二医院。12时22分，孙××经抢救无效死亡警钟长鸣501开关柜电气示意图501开关柜后部照片上柜下柜触电部位3号母线警钟长鸣三、事故原因及暴露的问题1．作业人员孙××未经工作负责人允许，擅自打开501开关后柜上柜门母线桥小室盖板，碰触带电部位，属严重行为违章，是造成此次事故的直接原因。2．作业现场危险点辨识不全面，现场工作人员对10kV501进线开关柜内母线布置方式不清楚，采取的措施缺乏针对性。3．小组工作负责人没有及时发现并制止孙××的违章行为，未能尽到监护责任。警钟长鸣案例三2014年8月9日，国网宁夏电力330千伏清水河变电站330千伏清安线因吊车碰线A相故障，线路保护动作跳开3341开关，3340开关未跳开，站内其余五回330千伏线路对侧后备保护动作跳闸，330千伏清水河变电站全停。一、故障前运行方式清水河变330千伏Ⅰ、Ⅱ母并列运行，第一串（清六Ⅱ线、1号主变）、第二串（2号主变，清六Ⅰ线）、第三串（清黄Ⅰ线、清固Ⅰ线）、第四串（清安线、清固Ⅱ线）整串运行，清水河变相关330千伏系统接线见图1。警钟长鸣清水河变330kV系统接线图警钟长鸣二、事件经过8月9日9时13分，330千伏清安线发生A相接地故障，清安线差动保护及距离Ⅰ段保护动作，跳开3341开关，3340开关未跳开，330千伏清六Ⅰ线、清六Ⅱ线、清固Ⅰ线、清固Ⅱ线、清黄Ⅰ线对侧线路后备保护动作跳闸，清水河变全站失压，所带110千伏三营变、瓦亭变、西吉变、南郊变、将台变备自投动作，未损失负荷；两条进线均来自清水河变的110千伏高平变、申庄变全停，损失负荷2万千瓦，停电1.8万用户。六盘山热电厂全停，损失出力42.5万千瓦；同时清水河第一风电场24台风机、固原风电场31台风机脱网。9时50分，通过110千伏清南线恢复清水河变110千伏母线运行后，损失负荷全部恢复。至13时18分，警钟长鸣除清安线外，故障停电设备全部恢复运行。三、事件调查及分析调查组查看了清水河变一、二次设备；检查核对了变电站保护装置信息、故障录波信息、压板投入及保护定值、故障前后负荷曲线、运行方式及负荷应急转带方案，分析了保护动作情况及故障录波报告；调阅了调度监控系统事件顺序记录、事件处理过程录音；查阅了站内调度命令票、操作票、工作票。保护动作情况：8月9日9时13分15秒，330千伏清安线两侧PSL603GAM、CSC103C差动保护及距离Ⅰ段保护动作，宁安变侧跳开3360、3362开关，清水河变侧跳开3341开关，由于清安线保护跳3340断路器出口压板及启动3340断路器失灵压板未投入，警钟长鸣清水河变侧3340开关未跳开。330千伏固原变清固Ⅰ、Ⅱ线零序Ⅲ段动作跳开3310、3312、3320、3322开关，750千伏黄河变330千伏清黄Ⅰ线零序Ⅲ段动作跳开3330、3332开关，330千伏六盘山热电厂清六Ⅰ、Ⅱ线零序Ⅲ(Ⅱ)段动作跳开3310、3312、3320、3322开关。压板未投原因分析：通过调阅操作票发现，2013年7月15日，330千伏清水河变启动330千伏清安线，由于同串330千伏清固Ⅱ线当时还未建成，本次330千伏清安线启动未投运3340开关，仅投运了3341开关。2013年9月11日，启动330千伏清固Ⅱ线及3340、3342开关。操作人田×、监护人王×、值班负责人黄×在操作票填写、审核及执行中仅对清固Ⅱ线两套保护相关压警钟长鸣板进行了核对及投入操作，未对已运行的清安线两套线路保护跳3340开关出口压板及启动3340开关失灵压板进行核对投入操作。在投运后近一年的巡视检查中，运维人员未发现上述压板未投入。警钟长鸣四、事件原因及暴露问题经现场勘查和对保护动作记录及倒闸操作票等相关资料分析，本次停电事件原因为：事件直接原因：330千伏清安线#374塔大号侧120米处吊车碰线，导致线路A相故障。事件扩大原因：330千伏清安线两套线路保护跳3340开关出口压板、启动3340开关失灵压板未投入，导致清安线故障后3340开关无法跳闸，同时开关失灵保护无法启动，故障不能及时切除，造成清水河变其余五回330千伏出线对侧后备保护动作跳闸，清水河变全停。事件暴露出如下问题：警钟长鸣1.新设备启动组织管理不力。对改扩建设备投运过程中的危险点分析不到位，风险控制措施不落实，二次设备管理不到位。新设备启动生产准备不充分，未组织相关人员对新投产设备开展针对性技术培训，未及时针对新设备投运组织修订现场运行规程，典型操作票不完善，新设备启动工作方案、相关倒闸操作票编制审核及现场把关不严。2.变电运维管理不到位。变电运维人员业务技能欠缺，工作责任心不强，对设备二次回路不熟悉，倒闸操作票填写、审核过程中未发现保护压板投入遗漏。设备运行巡视质量不高，隐患排查工作不到位，未认真落实公司前阶段二次隐患专项排查工作部署，对二次设备和继电保护装置巡视检查流于形式，警钟长鸣未及时发现运行设备保护压板未投的严重隐患。3.电力设施保护工作不到位。线路运维单位未及时发现线下施工作业点，线路外力破坏隐患监控不到位。电力设施保护宣传不扎实，群众护线员巡视看护不落实。警钟长鸣案例四2017年3月23日，国网西藏电力110千伏昌都中心变电站35千伏昌泉线A相故障，引起35千伏昌火Ⅰ线三相短路，故障越级造成35千伏母线、10千伏母线失压，35千伏四川坝、云南坝变电站及并网昌都电站全停，损失负荷1.5万千瓦。一、故障前运行方式昌都电网与四川电网联网运行，除110千伏柴青线热备用，110千伏澜昌线停电检修外，昌都电网全接线全保护运行。昌都电站2#、3#机组发电运行，通过35千伏四川坝、云南坝变电站接入昌都中心变电站。昌都中心站为有人值班站，110千伏Ⅰ、Ⅱ母和35千伏Ⅰ、Ⅱ母均并列运行，10千伏Ⅰ、Ⅱ母分列运行。警钟长鸣系统接线图警钟长鸣二、事件经过3月23日9时33分，35千伏昌泉线A相接地，10.3秒后35千伏昌火I线（电缆线路约200米）对侧电缆头击穿三相短路，2.9秒后，#1、#2主变高压侧过流Ⅵ段保护、中压侧过流Ⅰ段保护动作跳闸，跳开#1主变031开关、#2主变032开关、35千伏母联512开关，昌都电厂2#、3#机组带35千伏四川坝变电站、云南坝变电站脱网运行，随后2#、3#机组记忆过流保护动作跳闸，造成110千伏昌都中心变电站35千伏母线、10千伏母线失压，35千伏四川坝、云南坝变电站及并网昌都电站全停。三、原因分析现场调查发现，2017年1月5日4时49分，35千伏昌火Ⅰ线警钟长鸣发出光纤差动保护通道异常告警信息，保护闭锁。3月23日，昌火Ⅰ线发生故障，光纤差动保护不能动作，故障无法瞬时切除。昌火Ⅰ线后备过流保护与#1、#2主变高中压侧过流保护定值整定计算错误，时限配合不当，造成#1、#2主变后备保护抢先动作，跳开031、032、512开关。事件直接原因：35千伏昌泉线A相接地，引起35千伏昌火Ⅰ线对侧电缆头击穿三相短路。事件扩大原因：35千伏昌火Ⅰ线光纤差动保护因通道异常闭锁，线路故障不能瞬时切除，同时线路后备保护与主变高中压侧后备保护定值配合不当，#1、#2主变高压侧过流Ⅵ段保护抢先出口，跳开主变高压侧开关，扩大停电范围。警钟长鸣四、暴露问题：1.设备运维管理不到位。35千伏昌火Ⅰ线光纤差动保护装置2017年1月5日就发出了通道异常告警信息，但现场一直没有发现，长期无人处置，二次设备和保护装置巡视检查不严不细。35千伏昌火双回线投运以来没有接入自动化系统，调度人员不能实时掌握运行信息，设备运行隐患长期存在，隐患排查治理不到位。2.继电保护管理不严格。保护定值计算、校核、审批全过程存在管理薄弱环节，保护定值单审批把关不严，校核工作不到位，未能及时发现保护定值配合错误。保护装置定检工作开展不力，现场无#1、#2主变，昌火Ⅰ