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尼莫地平使用中护理问题探讨2012.1.31尼莫地平注射液适应症预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤药理作用对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，通过对与钙通道有关的神经元受体和脑血管受体的作用，保护神经元，稳定神经元功能，改善脑血流，增加脑的缺血耐受力。尼莫地平能明显地降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率。脑血管痉挛的发病机制物理因素化学因素aSAH脑血管痉挛的发生与危害脑血管痉挛是aSAH致死、致残的最重要的原因发生率为31.6%~66%造成17-40%的SAH患者植物生存、肢体瘫痪、认知障碍等永久性神经功能损害急性血管痉挛期SAH后24小时内发生慢性血管痉挛期SAH后3~4天发生，7-10天是发病高峰，可持续三周aSAH的治疗病因治疗手术介入辅助治疗预防治疗血管痉挛钙离子拮抗剂：尼膜同法舒地尔长春西丁3H治疗（扩容、升压、稀释）脱水治疗如何使尼莫地平达到预防脑血管痉挛的最大效果呢？尼莫地平用法的专家共识原则早期足量全程早期足量全程？早期足量全程意义？怎样才能做到早期足量全程？什么是早期足量全程？早期-诊断SAH后立即使用急症：入院头颅CT检查确诊后，即开始使用用法：尼膜同1-2mg(5-10ml)/小时持续静脉泵入7-14天，改用口服30mgTid，2周足量-说明书剂量全程-出血后14-21天尼莫地平预防SAH后脑血管痉挛的疗程为说明书剂量体重低于70Kg或血压不稳的病人起始剂量:0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血压无明显下降时，2小时后剂量可增至1mg/h(5ml/h)（2.4瓶/日）；体重大于70Kg的病人起始剂量:1mg/h(5ml/h)，2小时后如无不适可增至2mg/h(10ml/h)（4.8瓶/日）。早期足量全程意义？尼莫地平针为何需要足量滴注？尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血药浓度尼膜同针必须用到足量才能发挥最大疗效1-2ml/h4ml/h10ml/hJClinNeurol.2005;18(2):149-150用法用量：24h持续静脉滴注脑血管痉挛患者比例尼膜同的作用呈剂量依赖性注：对体重70kg的病人，规范化应用尼膜同针的方法为10ml/h，24h持续输注为何要足量滴注？尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性，足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效片剂日剂量360mg×生物利用度15.9%≈50mg/日（与推荐的注射液剂量24-48mg/日相符合）怎样才算足量？－严格遵循说明书5-10ml/h24h持续静脉输注尼莫地平针需要24h持续输注尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症尼膜同规范化应用应24h持续输注，这样可使患者获益最大化；且可减少静脉穿刺次数，减少护士的工作量尼莫地平针的规范化使用方法输注时间：Rx:24h持续输注用药剂量：5-10ml/h泵（每天3-5瓶）影响早期足量全程因素医务人员提高医护人员正确使用尼莫地平的认识，提高医护人员防治脑血管痉挛危害的意识物品药物、仪器的常备其他因素血压下降的正确处理静脉炎静脉通路选择静脉通路的维护病人主诉局部疼痛不配合医务人员培训防治脑血管痉挛的重要性17-40%永久神经损害，死亡率高；预防＞治疗正确使用尼莫地平早期、持续、足量输注尼莫同的必要性只有各级医务人员共同努力才能使尼莫同达到最大效果物品准备药物病房内常规设基数注射泵数量充足监护仪固定于床头通知收治aSAH病人护士常规准备监护仪注射泵尼莫同配合医生做到早期使用尼莫地平注射液能否真正做到早期使用主要取决于医生医嘱静脉炎静脉输液引起静脉炎的原因化学性：药物刺激引起，如靜脉内注射各种刺激性溶液或高渗溶液，像高渗葡萄糖溶液，各种抗生素，氯化钾等。机械性：导管持续性输液，可使静脉壁直接损伤或因各种机械冲击原因损伤静脉壁，而出现炎症反应。细菌性：穿刺部位感染，或留置导管逆行感染。血栓性：血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒形成栓子。静脉炎尼莫同是乙醇制剂对血管刺激性大，极易发生静脉炎，合理选择静脉通路可降低静脉炎发生率输液通路选择钢针否套管针急诊入院时使用中心静脉常用PICC常用输液通路选择钢针易刺破血管，影响病人活动，造成液体外渗，增加护士工作量，增加病人痛苦，不适合持续使用输液通路选择套管针使用外周血管，急诊入院时可使用，静脉炎发生率高，使用尼膜同病人发生静脉炎很多在24小时内（很多病人不能忍受疼痛）输液通路选择深静脉颈静脉股静脉锁骨下静脉血流量大，药液可直接被血液稀释减少静脉炎发生发生感染深静脉血栓几率高输液通路选择PICC经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、股静脉插入，导管尖端达到上、下腔静脉可长期使用，减少静脉炎发生使用不当易发生感染、管路堵塞、管路脱出正确维护很重要！PICC维护知识感染管路脱出管路堵塞冲管封管PICC维护知识预防感染置管后24小时更换敷料一次，以后常规每周更换两次，如发现局部有渗血、渗夜应及时更换。敷料一般选择透明、透气性良好的贴膜。正压接头每周更换一次。严格遵守无菌原则。预防管路脱出固定到位，做好宣教，意识不清病人给予保护性约束PICC维护知识预防管路堵塞正确冲管：等渗盐水10-20ml，每12h一次，采用脉冲方法，使等渗盐水在导管内形成小涡流，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。正确封管：输液结束后，2-3ml肝素盐水封管肝素盐水浓度10-100u/ml静脉炎防治首选深静脉及PICC应用外周静脉使用套管针时应选择粗且直的血管固定套管针选用水胶体敷料可有效延缓静脉炎发生严密观察穿刺局部，严格交接班，及早发现静脉炎采取相应措施（硫酸镁湿敷）其他因素—低血压脑血管痉挛的病人血压最好控制在多少：120mmHg-140mmHg说明书注意事项：低血压患者（收缩压低于100mmHg）需慎用。常规床旁监测血压：尼莫地平在使用早期应严密观察血压，根据血压情况逐渐加量，常规监测血压可及早发现血压变化，为治疗提供依据当你在使用尼膜同针的过程中发现患者出现血压下降的情况，请不要惊慌，及时正确处理非常重要！血压降低在使用尼莫地平注射液时较常见如果短时间内大量给予钙拮抗剂，会导致钙通道迅速被阻滞，血管平滑肌舒张，机体不能维持正常血压水平，血压就会下降说明书注意事项：低血压患者（收缩压低于100mmHg）需慎用。轻微血压下降可触发机体自身的血压调节机制预防低血压的小窍门“逐渐加量”，预防低血压的发生密切监测血压，一旦发现血压有下降趋势，应及时给予相应处理，等患者耐受后再逐渐加量说明书剂量体重低于70Kg或血压不稳的病人：起始剂量:0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血压无明显下降时，2小时后剂量可增至1mg/h(5ml/h)（2.4瓶/日）；体重大于70Kg的病人：起始剂量:1mg/h(5ml/h)，2小时后如无不适可增至2mg/h(10ml/h)（4.8瓶/日）。患者发生低血压该如何处理？血压下降时处理顺序的原则：检查血容量够吗？总液量胶体液量？出入量平衡吗？使用升压药：多巴胺参麦注射液如患者血压下降明显，可考虑在使用尼膜同的同时给予患者升压药，如盐酸多巴胺注射液泵注(前提是补液量充足)多巴胺参考用法：按说明书遵医嘱执行该方法请根据患者具体病情酌情考虑监测血压、调整剂量的必要性对处于脑血管痉挛高危风险的患者，医生开出的尼膜同针足量医嘱是为了保障患者的最大利益，护士有责任通过血压监测和剂量调整，来尽量执行足量使用的医嘱剂量调整应满足逐渐加量原则，待患者血压耐受后再逐渐加量，可据患者具体情况做动态调整通过监测血压情况，及时调整剂量，最终达到说明书规定的用药剂量开始用药后注意观察血压，待病人血压适应后逐渐加至目标剂量避免与其他钙拮抗剂联合用药低血压处理方法小结必要时使用升压药或减慢滴速，如果出现明显异常情况，需及时处理因患者个体差异，具体情况因人而异经验分享尼膜同针是我们神经外科常备的一种药物，疗效肯定，可给患者带来明显益处尼膜同的总体安全性和耐受性非常好以上介绍了一些临床使用尼莫同护理过程中发生的情况及解决办法，如果大家在使用时有其他好的经验请共同分享！针头穿刺时，瓶塞万一掉到药液里怎么办？这是极个别情况，尼膜同注射液是100%德国拜耳原装进口的，优良的瓶塞质量确保了良好的密封性。在正确操作时是不会发生这种情况的建议不要使用大针头，尽量用微小针头，最好使用微泵！其他注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用尼膜同输液管需要采取避光措施吗？如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施。说明书中明确指出：不需要避光滴注！而当尼膜同液体从瓶内流出到患者体内这个时间很短暂，所以没有必要用避光的输液条。