成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)

1成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)一、概述慢性髓性白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。９５％以上的患者具有Ph染色体，所有的CML都有BCR和ABL1基因重排。以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%～90%,尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，亦成为CML患者的一线治疗药物选择。TKI治疗获得持续稳定的深度分子学反应超过2年以上的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（TFR，treatmentfreeremission,），即功能性治愈。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）曾经是CML的一线治疗方案，但供者来源、患者年龄、移植相关风险等多种因素限制其应用,逐步成为TKI治疗失败或不耐受后的二线甚至三线治疗选择。在CML的治疗中应该在详细评估患者的全面情况后，向其推荐优先治疗药物选择，参考患者的治疗意愿，进行下一步治疗。二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查2CML约占成人白血病的15%，全球年发病率约为（1.6~2）/10万人。我国年发病率为（0.36～0.55）/10万人。随着年龄增加，CML发病率有逐步升高的趋势。美国低于20岁人群年发病率大约0.2/10万，80~90岁人群年发生率增加至10/10万，中位发病年龄67岁；欧洲患者中位年龄为60岁。中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄45～50岁。CML致病的病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射，暴露于辐射的人群有较高的CML发病率。没有证据表明其他因素与CML的相关性。（二）临床表现1.症状CML起病缓慢，其自然病程包括慢性期、加速期及急变期。70%患者是在症状出现之后方去就诊并得以诊断。部分患者在体检或其他原因检验血细胞计数时才发现血液异常。90-95%的患者初诊时为慢性期。慢性期患者主要临床表现为贫血和脾脏肿大相关的症状。包括疲乏无力、消瘦、萎靡不适、纳差、早饱感、左上腹或腹部的疼痛不适等。早期一般无出血症状，后期约有３０％患者表现不同程度的出血，如鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、视网膜出血等。女性可有月经过多。颅内出血少见。出血原因与血小板减低（少见）或3血小板功能异常有关。少数患者出现血小板及白细胞显著增高导致栓塞及其相关症状，例如脾梗塞引起的左上腹急性剧烈疼痛，阴茎异常勃起。部分患者存在尿酸增高导致的痛风性关节炎，嗜碱性粒细胞增多导致组胺释放过多引起消化道溃疡。尽管CML慢性期患者白细胞显著升高，部分大于100×109/L，但患者出现心肺血管白细胞淤滞相关症状并不常见。白细胞淤滞相关症状包括：肺动脉淤滞导致的气短、脑血管淤滞引起的嗜睡、运动协调能力减低或丧失、头晕症状等。CML疾病进展包括加速期和急变期，其临床表现是一个循序渐进、逐渐加剧的过程，难以绝对分开，并且约有２０％～２５％的患者不经加速期而直接进入急变期。进展期患者消耗性症状增加，例如不明原因的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦加重等，部分出现头痛、骨关节疼痛，伴有与白细胞不成比例的脾脏迅速肿大伴压痛，淋巴结突然肿大，贫血常进行性加重；急变期患者除伴有上述症状外还可出现髓外浸润表现，如皮肤结节，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现绿色瘤等。急变患者出现严重感染、出血症状，危及生命。急变以急髓变多见，大约占60%，急淋变大约占30%，10%的患者急变为急性巨核细胞白血病或未分化急性白血病。少数CML患者急变表现为髓外原始细胞浸润，骨髓及外周血仍然显示出典型的慢性4期状态。最常见的部位是淋巴结、皮肤和软组织、乳腺、胃肠道、泌尿道等，骨骼及中枢神经系统也可受累。2.体征脾脏肿大和面色苍白是最常见的临床体征，４０％～７０％患者在初诊时脾脏肿大，脾脏肿大程度不一，轻则肋下刚及，重则达脐部，甚至于盆腔。脾肿大程度与患者病情、病程及白细胞数密切相关。腹部触诊通常无触痛，如有脾周围炎可有触痛或摩擦感。胸骨压痛也是常见的体征，通常局限于胸骨体，因触痛而拒绝按压。肝脏肿大患者少见，比例不超过10%。慢性期患者淋巴结肿大、皮肤及其他组织浸润少见，淋巴结肿大以颈部、锁骨上窝及腋窝多见，但通常不大，只有少数患者直径在１ｃｍ以上。进展期患者出现淋巴结等组织器官浸润的相关体征。（三）辅助检查1.外周血细胞分析白细胞数升高是本病的显著特征，诊断时白细胞通常在25×１０９／L以上，一半以上患者白细胞高达１００×１０９／L以上，未治疗的患者白细胞进行性升高。白细胞数增加与脾脏肿大呈正相关性。分类中可见到各阶段原始及幼稚粒细胞，形态基本正常；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例/绝对值增加。中性粒细胞功能轻度异常，粒细胞数量的显著升高可弥补粒细胞功能的缺陷，因此慢性期患者5罕有发生常见或机会型感染。血红蛋白及红细胞早期可正常，血片中可以见到少量有核红细胞，尤其是合并骨髓纤维化的患者。网织红细胞正常或偏高，临床溶血罕见。疾病发展过程中因出血、溶血、骨髓红细胞生成减少而出现血红蛋白下降。贫血多为正细胞正色素性。红细胞改变很少，部分出现红细胞分布宽度增加，红细胞畸形罕见，例如椭圆形或不规则性红细胞。血小板多数增高或正常，50%患者血小板在诊断时升高，部分可达１０００×１０９／L以上，增高程度与白细胞水平无相关性。血小板形态正常，功能多异常，尽管血小板升高，但血小板升高相关的血栓性事件少见，血小板功能异常相关的出血事件亦少见；少数患者血小板可减少。CML患者诊断时淋巴细胞总数升高，主要是T辅助和T抑制细胞数增加，脾脏的T淋巴细胞亦增加。B淋巴细胞数无明显增加。2.骨髓细胞形态学骨髓明显增生或极度增生，造血细胞占骨髓细胞的７５％～９０％，以粒系增生为主，红细胞及淋巴细胞相对减少，粒∶红常为１０～３０∶１，甚至５０∶１（正常情况下粒细胞：红细胞为2-4:1）。慢性期患者分类以近成熟阶段粒细胞为主，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例升高，6可见幼稚阶段的嗜碱及嗜酸性粒细胞。粒细胞形态可异常，表现为核浆发育不平衡，颗粒多少不一。红系统、淋巴细胞、单核系统比例相对减低。巨核细胞数可增高也可正常，在一张涂片上可见数百或上千个巨核细胞，易见小巨核细胞。巨核细胞形成血小板良好，涂片中血小板不少，可成堆分布。进展期患者骨髓出现原始细胞比例显著增多。骨髓活检：非必须检测项目。部分患者活检显示骨髓纤维化，尤其是病程长并且未进行有效治疗的患者以及进展期患者。3.中性粒细胞碱性磷酸酶外周血或骨髓的中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）水平明显减低，约９０％左右CML患者粒细胞缺乏此酶。ALP减低与Ph染色体阳性无相关性，但可因病情进展到急变期或感染而出现升高，也可随治疗好转而增加。在明确BCR-ABL、JAK2突变对CML、PV等MPN诊断意义后，ALP活性不再作为CML与PV等疾病的鉴别手段。4.细胞遗传学遗传学证据是确定CML诊断的必备条件。细胞遗传学检查发现Ph染色体或BCR、ABL1基因重排（bcr/abl1融合基因）存在均可确定CML的诊断。常规细胞遗传学检查是最常用的检测手段，95%的患者常规染色体分析可发现Ph7染色体而明确诊断，部分患者可检测到Ph染色体以外的核型异常。荧光原位杂交(FISH)是一项敏感、精确的检测BCR、ABL1基因重排技术，在部分核型正常的患者采用FISH方法证实BCR／ABL1重排明确诊断。变异型Ph染色体：见于5%的患者，往往形成复杂易位（累积3条或以上染色体），除Y染色体以外其他染色体均可累及。在变异型Ph染色体中，22q−存在，但缺失的部分易位至9号染色体以外染色体，或形成累及9、22、其他染色体的复杂遗传物质互换。高分辨率技术(High-resolutiontechniques)分析显示无论经典还是复杂的Ph染色体，9q34与22q11融合是Ph染色体形成的根本。隐匿性Ph染色体：9q34与22q11互换易位，9q34易位至22q11形成光学显微镜下22q-、9q+，光学显微镜下22q-是Ph染色体的辨认标志，少数情况下，易位后22q-相比经典型在光镜下加长而无法辨认，即所谓隐匿性Ph染色体，此时通过显带技术和分子学方法明确BCR-ABL的重排。慢性期大约70%患者为经典Ph染色体，20%患者合并有其他染色体异常，包括−Y、+8、22q−、+Ph等。-Y在60岁以上正常人群比例为10%。5.分子学来自9号染色体ABL1基因3’端片段易位至22号染色8体并与BCR基因5’端片段融合形成bcr/abl1融合基因，转录为8.5kb的RNA转录本，翻译成为210kDa并具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白p210BCR/ABL。因断裂位点不同，bcr/abl融合基因片段长度及翻译形成蛋白大小有所差异。在CML，BCR常见有３个断裂点区域：M-bcr,m-bcr,u-bcr。其中主要断裂点簇区M-bcr，可产生２种形式的bcr／abl融合转录本：e13a2（b2a2）,e14a2(b3a2),蛋白产物皆为P２１０（p210BCR-ABL）；发生于次要断裂点m-bcr与abl第二外显子形成e１a２融合转录本，翻译成P１９０蛋白（p190BCR-ABL）。此种形式发生在超过50%的Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）中；若bcr断裂位点位于M-bcr下游，命名为μ-bcr，形成e１９a２转录本，蛋白产物为P２３０（p230BCR-ABL）。绝大多数CML患者融合蛋白为p210BCR-ABL，可同时表达p190BCR-ABL，少数患者单纯表达p190BCR-ABL或p230BCR-ABL。RT-PCR（反转录-聚合酶链反应）是检测bcr/abl融合基因的重要方式，定量RT-PCR技术可以检测出１０－6～１０－4水平的残留白血病细胞，不仅是确定诊断，也是治疗反应评价的重要手段。7．生化检查常见乳酸脱氢酶升高，尿酸升高亦常见，合并肝肾损害是可出现相关指标异常。9（四）CML的诊断标准典型的临床表现、体征和（或）血液骨髓细胞检查异常，必需有Ph染色体和（或）有bcr／abl融合基因阳性方可确定诊断。（五）鉴别诊断CML诊断基础在于遗传学检查发现Ph染色体和（或）bcr／abl融合基因，这也成为CML与下述疾病鉴别的关键。1．早期的慢性粒细胞白血病应与粒细胞类白血病反应相鉴别粒细胞类白血病反应是机体应激而发生的类似于白血病的血象变化。常见的原因为感染、中毒、癌肿、大出血、急性溶血、休克和外伤等。尤以感染和癌肿较多见。类白血病反应主要鉴别点为：①去除病因，类白血病反应会消失；②无胸骨压痛，脾不大或轻度肿大；③通常无贫血及血小板减少；④白细胞增多型类白血病反应白细胞可超过５０×１０９／L。一般在１００×１０９／L以内，超过２００×１０９／L罕见；⑤类白血病反应者中幼粒细胞百分率不高，原粒少见，嗜酸性粒细胞低于正常；⑥嗜酸性粒细胞类白血病中血及骨髓中以成熟嗜酸性粒细胞为主；⑦粒细胞胞质中有明显的中毒颗粒和空泡，缺乏白血病细胞异型性、核浆发育不平衡等特征。⑧中性粒细胞碱性磷酸10酶（N-ALP）活性增高。⑨无Ph染色体或BCR-ABL融合基因。2．CML与其他骨髓增殖性肿瘤鉴别慢性粒细胞白血病与真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化及原发性血小板增多症同属于骨髓增殖性肿瘤范畴。在其发病过程及临床表现方面有着相似的临床特征，且可以相互转化。真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现，伴有红细胞增多所致高粘血症，并多有脾肿大等临床表现；白细胞轻度增多，但一般不超过５０×１０９／L；血小板也有轻度增加，红细胞容量明显超过正常值。N-ALP高，Ph染色体或bcr/abl融合基因为阴性，95%患者检测到JAK2V617F突变。原发性血小板增多症以血小板增多为主（＞450×１０９／L）同时伴有血小板功能异常。白细胞轻度增多，多在５０×１０９／L以下；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不增多。脾脏轻度肿