儿童反复呼吸道感染中西医的防治

儿童反复呼吸道感染的中西医诊治封面1主要内容2儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染诊治5儿童反复呼吸道感染预防6反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围年龄（岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反复气管支气管炎反复肺炎0～2732～5622～14522反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-1103一、儿童反复呼吸道感染定义反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。关于定义的注意事项1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7d以上；2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3、确定次数须连续观察1年；4、反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。4一、儿童反复呼吸道感染定义二、儿童反复呼吸道感染疾病负担在发展中国家，因急性呼吸道感染就诊占到所有就诊原因30%，儿童住院患者中25%的病因为急性呼吸道感染1卫生部2011年《中国妇幼卫生事业发展报告》：肺炎是中国5以下儿童主要死因的第二位22012年，中国5岁以下儿童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中国妇幼卫生事业发展报告》,2011.51、发病率、死亡率高：2、抗生素处方量大，社会经济负担大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药社会经济负担（旷课，花费）6二、儿童反复呼吸道感染疾病负担7FightPneumonia,SaveaChild.November12th.7三、儿童呼吸道的生理特点呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管上、下呼吸道(环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道功能特点吐故纳新工作多防御先锋压力大下呼吸道气管左右支气管肺上呼吸道鼻腔咽喉81、上呼吸道解剖特点鼻鼻腔短小没鼻毛血管丰富粘膜柔嫩4岁后下鼻道形成鼻窦出生时较大（15岁接近成人）咽鼓管较短且宽呈水平位咽喉部咽部狭窄垂直喉软骨发育差喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富.腭扁桃体（扁桃体）1岁后增大，4—10岁发育达高峰，14—15岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体）6—12月时发育。鼻泪管短、开口瓣膜发育不全三、儿童呼吸道的生理特点易患急性鼻窦炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞、结膜充血2、上呼吸道临床特点三、儿童呼吸道的生理特点右侧支气管短粗较直1）气管位置较高分叉于第3胸椎水平左侧支气管细长2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多5）肺泡数量少；肺泡面积出生时2.8m2；8岁时32m2成人75m23、下呼吸道解剖特点三、儿童呼吸道的生理特点1）气道异物多发生于右侧2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、3）肺气肿或肺不张、肺下部坠积性肺炎；4）支气管肺炎时常发生缺氧征4、下呼吸道临床特点三、儿童呼吸道的生理特点135、生理特点1）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐2）呼吸类型：腹式，胸腹式3）呼吸功能特点：肺活量，潮气量，气道阻力，血气分析6、小儿呼吸功能的主要生理特点肺活量：呼吸潜在力差潮气量：年龄越小，潮气量越小气道阻力：小儿气道阻力大每分钟通气量：按体表面积计算与成人相似功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力有关气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小三、儿童呼吸道的生理特点7、呼吸道免疫特点非特异性功能较差：咳嗽反射，纤毛运动特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，TH细胞IgA、IgG乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足易患呼吸道感染三、儿童呼吸道的生理特点呼吸道感染机制引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播是否发病？决定于正邪博弈的实力15四、儿童反复呼吸道感染病因呼吸道感染的主要病原体--病毒和细菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染多种细菌都与呼吸道感染有关肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金`黄色葡萄球菌支原体肺炎衣原体军团菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.16四、儿童反复呼吸道感染病因对入侵的病原体的免疫应答病原体中性粒细胞自然杀伤细胞产生NO吞噬作用细胞因子分泌吞噬作用吞噬作用树突状细胞APCAPC浆细胞活化成熟活化分化细胞因子分泌(IFN-γ)细胞因子分泌(IL-4)抗体分泌PAMPs成熟B细胞固有适应性APC成熟巨噬细胞PRRT细胞TH0T细胞TH2TH1Treg细胞因子分泌(IL-10)17四、儿童反复呼吸道感染病因儿童对感染的易感性增加新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应答1,2对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1细胞驱动Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关在5～6岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.18四、儿童反复呼吸道感染病因儿童出现呼吸道感染的风险较大：社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境因素（吸烟、污染）免疫系统不成熟或缺陷1：如IgA和/或IgG亚型缺陷、尚无免疫记忆生理和遗传因素例如家族史，过敏/特应性反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.四、儿童反复呼吸道感染病因19母乳喂养缺乏/减少日托家庭人口多，过度拥挤父母吸烟/室内/户外污染早熟、低体重、营养不良过敏/特应性上/下气道的解剖/功能改变危险因素：20四、儿童反复呼吸道感染病因危险因素–缺乏母乳喂养DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的0～24个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比21四、儿童反复呼吸道感染病因1、反复上呼吸道感染病因护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等221、反复上呼吸道感染病因23营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使T细胞功能下降，体液免疫功能受损。1、反复上呼吸道感染病因24营养不良、微量元素及维生素缺乏4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6）维生素A缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。2、反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）253、反复肺炎病因原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等1)最常见的是B淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷病，如X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）。2）慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病，临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成，四唑氮蓝（NBT）试验可协助诊断。26X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA)仅见于男孩，多于6月-12月龄发病，表现反复细菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤。免疫学改变如下：各种Ig水平明显低下,总量不超过250mg/dl,IgG低于100mg/dl，IgM和IgA微量或测不出，外周B淋巴细胞减少或缺如，T细胞免疫功能正常。XXX，男，8岁，主诉反复发热、咳嗽6年。每年患3-4次肺炎。查体：左肺可闻及少量中等水泡音，IgG，IgM和IgA微量，外周B淋巴细胞缺如，细胞免疫功能正常。诊断X-连锁无丙种球蛋白血症合并反复呼吸道感染。X-连锁重症联合免疫缺陷病(SCID)细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征。见于男婴，生后6月前发病，表现为严重呼吸道感染或全身感染，多伴腹泻和皮肤损害。多于2岁前因真菌、细菌、病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡。免疫学改变为Ig缺如或明显低下，T细胞明显减少及功能异常，胸腺缺如。B细胞数可正常，但功能低下。XXX，男，2岁4月，主因发热、咳嗽4天入院。近1年内患上感5次，急性支气管炎2次，肺炎1次。免疫检查IgG,IgA，IgM均低于正常，外周B细胞数减少，诊断常见变异型免疫缺陷病。慢性肉芽肿病chronicgranulomatousdisease由于吞噬细胞杀菌能力低下，致使吞噬细胞在局部大量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。婴儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成为特征。实验室检查：血清IgG，IgM，IgA及补体水平增高,T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（NBT）实验阳性。胸片显示圆形结节状或网点状阴影。XXX，女，9岁，生后患肛周脓肿、鼠伤寒杆菌败血症（以长期发热入院，血培养6次才得以确诊）、干酪性肺炎（发热偶有咳嗽，胸片右上实变、左腋下淋巴结钙化，肺活检病理证实，怀疑卡介苗播散），做NBT试验证实为慢性肉芽肿病。随后患慢性肺曲霉菌病。3、反复肺炎病因先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起