泌尿系统总论—内科学

泌尿系统疾病总论本次课程要求:1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾脏疾病常见的临床表现。2、熟悉尿液检验常见的异常表现及意义。3、了解肾脏疾病的防治原则。泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。20多年来肾脏病学的发展主要以下方面：1肾活检2血液净化技术3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等4肾移植一、肾脏的解剖和生理功能肾脏为腹膜后位器官位于脊柱两侧，血供丰富大小：100mm×50mm×40mm平均重量约134-148g右肾较左肾略低女性略小于男性肾脏的解剖1肾单位2肾小球毛细血管滤过膜电荷屏障、机械屏障3肾小球旁器肾脏的解剖肾单位肾脏的解剖血管球肾小球肾小囊肾单位近端小管肾小管亨利氏襻远端小管集合管肾间质：少量结缔组织和间质细胞系膜组织：肾小球毛细血管间（系膜细胞和基质）肾脏的解剖肾小球毛细血管滤过膜肾脏的解剖肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：毛细血管内皮细胞肾小球滤过膜基膜肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压：肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压肾脏的解剖和生理功能肾小球旁器肾脏的解剖肾小球滤过率（GFR）：80-120ml/min/1.73m2体表面积肾血流量：1200-1400ml/min，占20%-25%心血流量肾血浆流量：600-800ml/min原尿：120-160L/日，99%被重吸收终尿：1500ml/日肾脏的生理功能----滤过功能影响滤过率因素：—有效滤过压改变；—滤过膜通透性改变；—滤过膜面积改变；—血浆流量改变。肾脏的生理功能----滤过功能肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收Na+：65%被近端小管主动吸收Cl-：大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主动重吸收远端小管、集合管分泌Ca2+：滤液中99%被主动重吸收肾脏的生理功能----重吸收分泌功能葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管葡萄糖的肾阈浓度：尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.96-10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：属被动重吸收，原尿1%成为终尿受ADH、醛固酮、心钠素调节肾脏的生理功能----重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能尿PH：5-7，通过H+-Na+交换实现碳酸氢钠碳酸碳酸氢二钠碳酸二氢钠NH3NH4+尿液浓缩稀释功能肾脏的生理功能----重吸收分泌功能血管活性激素：肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：1-羟化酶促红细胞生成素肾脏的生理功能----内分泌功能肾脏的生理功能----内分泌功能维生素D的代谢7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇肝（VitD3)25(OH)D3肾脏25,26(OH)2D31,24,251,2524,25(OH)D3(OH)2D3(OH)2D3促进肠道吸收钙、磷及骨质肾脏的生理功能----内分泌功能二、肾脏疾病的评估（一）估计疾病的病程急性、慢性对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要肾脏疾病的评估（二）尿液检查1.尿量异常：多尿：每日尿量2500ml少尿：每日尿量400ml（与尿潴留鉴别）无尿：每日尿量100ml夜尿增多：夜尿量白天尿量或夜尿量持续超过750ml肾脏疾病的评估----尿液检查2.蛋白尿:每日尿蛋白量持续150mg。尿蛋白/肌酐比率200mg/g。微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg/d；大量蛋白尿：每日尿蛋白3.5g/1.73m2分类：—肾小球性蛋白尿；—肾小管性蛋白尿；—溢出性蛋白尿；—分泌性蛋白尿；—组织性蛋白尿。肾脏疾病的评估----尿液检查3.血尿：肉眼血尿镜下血尿（RBC3个/Hp）鉴别：色素尿（血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）来源：内科血尿肾小球病变，全身性疾病。肾脏疾病的评估----尿液检查鉴别血尿来自肾实质或泌尿道（1）尿红细胞形态（2）三杯试验（3）伴随症状（4）尿检异常（5）KUB+IVU（6）膀胱镜肾脏疾病的评估----尿液检查4.管型尿：尿沉渣5000/12h或镜检大量管型白细胞管型上皮细胞管型RBC管型颗粒管型脂肪管型蜡状管型各种管型肾脏疾病的评估----尿液检查5.白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿：白细胞5个/Hp脓尿：大量脓细胞菌尿：培养菌落计数≥105/ml肾脏疾病的评估----尿液检查6.气尿7.乳糜尿8.尿结晶：钙盐结晶草酸盐结晶尿酸结晶胱氨酸结晶肾脏疾病的评估----尿液检查（三）肾功能检查小球功能检查1、内生肌酐清除率(Ccr)2、血肌酐(Scr)3、血浆尿素氮(BUN)肾脏疾病的评估----肾功能检查小管功能检查莫氏试验血、尿渗透压尿可滴定酸自由水清除率2微球蛋白尿RBP、NAG血、尿糖血、尿电解质尿氨基酸血气分析肾脏疾病的评估----肾功能检查（四）影像学检查超声静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素等肾脏疾病的评估腹部尿路平片+静脉尿路造影简称：KUB+IVU反映：肾脏大小外形、功能（有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：肾小球、肾间质病变肾脏疾病的评估----影像学检查（五）肾活检对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等肾脏疾病的评估经皮肾活体组织检查，尤为重要。指征：—肾病综合征—不明原因肾衰—各种小球、小管、间质病变—急性肾衰（小球病变所致）—遗传性肾炎肾脏疾病的评估----肾活检反指征—单一肾脏—双肾缩小—肾脏肿瘤、感染—多囊肾—出、凝血功能障碍或抗凝治疗中—未控制的高血压—肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影肾脏疾病的评估----肾活检三、肾脏疾病常见综合征（一）肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾脏疾病常见的综合征（二）肾病综合征(nephroticsyndrome;NS)大量蛋白尿(≥3.5g/d)低白蛋白血症(≤30g/L)高度水肿高脂血症肾脏疾病常见的综合征（三）高血压:可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现肾血管性高血压和肾实质性高血压容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压肾脏疾病常见的综合征（四）无症状性尿异常蛋白尿及血尿肾脏疾病常见的综合征（五）慢性肾衰竭综合征GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等肾脏疾病常见的综合征（六）尿频－排尿不适综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿肾脏疾病常见的综合征四、肾脏疾病的防治原则1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭机制以及有关病理生理研究2、降压治疗3、对症治疗4、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝等的应用5、肾脏替代治疗腹膜透析、血液透析、肾移植6、中西医结合治疗肾脏疾病的防治原则病因肾脏疾病的病诊断理功能肾脏疾病的防治原则肾脏科需重点掌握用药肾脏疾病的防治原则肾脏科常用药肾上腺皮质激素免疫抑制剂降压药利尿剂抗凝剂肾脏疾病的防治原则复习思考题1、肾脏病常见的表现有哪些？2、试述肾脏的内分泌功能。3、肾小球旁器的构造及功能。泌尿系统疾病总论参考书目及网址：１.《肾脏病学》（第2版），王海燕编著，人民卫生出版社，1997。２.《实用肾脏病学》（第1版），董德长编著，上海科技出版社，1999。３.《实用内科学》（第12版），陈灏珠编著，人民卫生出版社，2005。４．登录：