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医院感染管理手册1医院感染及传染病管理委员会主任委员：孙长青副主任委员：云艳蒲俊智张占平马新民吴丽娜嘎勒登玛李银凤郭建华（兼秘书长）委员：乌兰张江雁云秦川杨军强滕问月呼和赵丽萍田少鹏池海宜于红燕田文生包志霞薛呼建李赞飞马涌霞李晓红杨海平白永才车凤义胡继平张志刚何山涛马登云白少雄刘建国胡敬敏段志坚孙励白秀荣崔宇任午生高国俊乌兰（蒙医）富元关文娜王世兴王虹赵海源郑晓沛杨晓东武志新韩富秋章强张晨武王春梅郭燕明史百放韩树杰赵凤凰吴粉香办公室设在感染管理科：办公室主任：郭建华办公室工作人员：感染管理科全体工作人员各临床科室感染管理小组成员心内一科：组长：杨军强成员：张守爱李勤心内二科：组长：滕问月成员：马文梅包丽杰呼吸内科：组长：呼和成员：李凤英云丽消化内科：组长：赵丽萍成员：范华熊蕾内分泌科：组长：池海宜成员：杨春艳席文琪肾内血透：组长：于红燕成员：云丽丽托雅李瑞英神经内科：组长：田文生成员：薛梅刘志荣儿科：组长：马涌霞成员：武素林恒达妇产科：组长：白永才成员：张燕王莹贾淑丽王宇晗新生儿科：组长：赵凤凰成员：武慧春周瑞保健科：组长：薛呼建成员：刘丽萍赵惠老年科：组长：李赞飞成员：杨瑞霞任贤亮医院感染管理手册2骨一科：组长：车凤义成员：任改芝李峰骨二科：组长：胡继平成员：高晔刘建军普外一科：组长：张志刚成员：刘爱兰秦岭普外二科：组长：何山涛成员：刘惠清李永旺胸外科：组长：马登云成员：杨秀彦郭伟泌尿外科：组长：白少雄成员：杨秀彦温宇红肿瘤科：组长：刘建国成员：白丽娅连红霞耳鼻喉科：组长：段志坚成员：田晓燕王志安脑外科:组长：胡敬敏成员：刘春梅杜俊峰眼科：组长：孙励成员：田晓燕赵春玲急诊内科：组长：杨海平成员：刘凤仙周丽琴急诊外科：组长：田少鹏成员：乔俊英席俊青CCU：组长：李晓红成员：乔俊英殷瑛手麻科：组长：白秀荣成员：冯玉娟吕德厚感染科：组长：崔宇成员：白美林马国栋重症医学科：组长：任午生成员：卞凤仙董建华康复科：组长：包志霞成员：王嘉伟亢文生中医科：组长：高国俊成员：王嘉伟刘涛蒙医科：组长：乌兰成员：王嘉伟乌云口腔科：组长：张占山成员：杨献清放疗科：组长：张晨武成员：田晓燕塔娜胃镜：组长：王虹成员：李凤珍医院感染管理手册3医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理手册4感染管理科职责一、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测；六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施；八、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率；九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、对传染病的医院感染控制工作提供指导，并完成传染病和死亡病例的网上报告；十三、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理手册5医务科医院感染管理职责一、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训；二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度；三、发现医院感染流行或暴发的趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责一、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训；二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度；三、发现有医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。检验科医院感染管理职责一、负责医院感染常规微生物检测；二、开展医院感染疾病微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布；三、检出特殊病原体或高度耐药菌时，及时通报感染管理科等相关科室。药剂科医院感染管理职责一、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；二、及时为临床提供抗菌药物信息；三、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。医院感染管理手册6器械科医院感染管理职责一、根据感染管理科关于购置消毒剂和消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；二、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。器械科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；三、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查；四、保障全院消毒剂和一次性使用医疗用品的供给，并做好医院感染突发应急事件的物资储备（包括消毒剂、相关医疗器械等）。临床科室医院感染管理小组职责一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；三、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；四、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标医院感染管理手册7准预防各项措施；六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；八、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。医务人员医院感染管理职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用；三、掌握医院感染诊断标准；四、发生医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告；五、参加预防、控制医院感染知识的培训；六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全；二、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；三、会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托医务部主任或感染管理科主任主持；四、每位参加会议的委员必须准时到会，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或办公室主任请假；五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；医院感染管理手册8六、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行；七、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施；二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序；三、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查；四、要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（室）、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作；五、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训；六、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；七、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理手册9医院感染监测管理制度一、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞30％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。三、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。四、感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。积极减少医院感染漏报情况，将医院感染漏报率控制在20％以内。感染管理科每季度对医院感染进行归类整理，并将结果公布于《感控信息报》上。五、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势（有2个及以上同种同源感染病例同时发生）时，立即向感染管理科报告（白天报告电话：1377/1378、15847164918，晚上报告电话：1