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1前言医院感染管理质量是医院管理质量和医疗质量的重要组成部分，客观上是决定着医院管理和医疗领域的重要影响因素，是医院管理的重要出发点，是衡量管理质量和医疗质量的重要指标。新时期，医院感染管理在内容、形式、评价、标准和要求上均发生了较大的进步、变化和改革，卫生部相继出台一系列医院感染控制条例和规范，要求加强组织体系建设，强调控制重点环节质量控制，实现医院感染管理工作的持续改进。医院的医院感染管理工作质量如何，直接关系到医疗质量和患者的安全，成为看待和评价医疗卫生工作的重要指标。当前，卫生部已启动三级综合医院医院评审工作，制定并出台《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，对“医院感染管理与持续改进”提出了更高的要求和目标，为使医务人员掌握医院感染控制的基本原则、消毒、隔离、防护等基本知识和技能、三级医院等级评审院感控制相关内容，努力在日常工作中遵循循证感控，渗透循证感控理念，我们组织编写《医院感染质控手册》，供医务人员日常工作、学习参考使用，本手册也是近期医院感染防控百日大练兵活动知识考核内容。我们相信，只要全院医务人员齐心协力，不断提高医院感染控制管理意识,加强医院感染防控工作的规范化、制度化、标准化建设,坚持以监测为基础,管理为手段,控制为目标,一定能有效控制医院感染和促进医院感染管理工作的不断改进和持续发展。医院感染管理委员会2012年7月26日2目录一法律、法令1.中华人民共和国传染病防治法………………………………………………3二条例、办法2.医院感染管理办法…………………………………………………………17三规范3.医院感染暴发报告及处置管理规范………………………………………22四行业标准4.医院隔离技术规范…………………………………………………………265.医院感染监测规范…………………………………………………………466.医务人员手卫生规范………………………………………………………607.《医疗机构消毒技术规范》………………………………………（网站下载）8.《医院空气净化管理规范》………………………………………（网站下载）五指南及指导原则9.《中国丙型肝炎医院感染防控指南》…………………………（网站下载）10.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则……………………66六执行标准11.医院感染诊断标准（试行）………………………………………………69七卫生部通知12.关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知……………………………………………………81八医疗废物管理13.医疗废物管理条例…………………………………………………………8814.医疗卫生机构医疗废物管理办法…………………………………………9615.医疗废物分类目录………………………………………………………10316.医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定……………………105九医院等级评审标准17.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》医院感染管理与持续改进……………………………………………………109十医院制度18.多重耐药菌医院感染控制规章制度……………………………………11719.常见多重耐药菌患者的隔离与防控措施………………………………11920.医院细菌耐药监测与预警管理制度……………………………………12321.消毒灭菌与隔离制度……………………………………………………12622.多重耐药菌医院感染控制流程…………………………………………129备注：2012年4月5日，卫生部新发布《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》，自2012年8月1日起实施；2012年7月，中华预防学会医院感染控制分会颁布《中国丙型肝炎医院感染防控指南》；以上新规范、指南，请大家登陆医院网站下载学习。31.中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法(1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过，2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订)中华人民共和国主席令(第十七号)《中华人民共和国传染病防治法》已由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于2004年8月28日修订通过，现将修订后的《中华人民共和国传染病防治法》公布，自2004年12月1日起施行。中华人民共和国主席胡锦涛2004年8月28日第一章总则第一条为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康和公共卫生，制定本法。第二条国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。第三条本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。省、自治区、直辖市人民政府对本行政区域内常见、多发的其他地方性传染病，可以根据情况决定按照乙类或者丙类传染病管理并予以公布，报国务院卫生4行政部门备案。第五条各级人民政府领导传染病防治工作。县级以上人民政府制定传染病防治规划并组织实施，建立健全传染病防治的疾病预防控制、医疗救治和监督管理体系。第六条国务院卫生行政部门主管全国传染病防治及其监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的传染病防治及其监督管理工作。县级以上人民政府其他部门在各自的职责范围内负责传染病防治工作。军队的传染病防治工作，依照本法和国家有关规定办理，由中国人民解放军卫生主管部门实施监督管理。第七条各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。第八条国家发展现代医学和中医药等传统医学，支持和鼓励开展传染病防治的科学研究，提高传染病防治的科学技术水平。国家支持和鼓励开展传染病防治的国际合作。第九条国家支持和鼓励单位和个人参与传染病防治工作。各级人民政府应当完善有关制度，方便单位和个人参与防治传染病的宣传教育、疫情报告、志愿服务和捐赠活动。居民委员会、村民委员会应当组织居民、村民参与社区、农村的传染病预防与控制活动。第十条国家开展预防传染病的健康教育。新闻媒体应当无偿开展传染病防治和公共卫生教育的公益宣传。各级各类学校应当对学生进行健康知识和传染病预防知识的教育。医学院校应当加强预防医学教育和科学研究，对在校学生以及其他与传染病防治相关人员进行预防医学教育和培训，为传染病防治工作提供技术支持。疾病预防控制机构、医疗机构应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。第十一条对在传染病防治工作中做出显著成绩和贡献的单位和个人，给予表彰和奖励。对因参与传染病防治工作致病、致残、死亡的人员，按照有关规定给予补助、抚恤。5第十二条在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个人合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起讼。第二章传染病预防第十三条各级人民政府组织开展群众性卫生活动，进行预防传染病的健康教育，倡导文明健康的生活方式，提高公众对传染病的防治意识和应对能力，加强环境卫生建设，消除鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。各级人民政府农业、水利、林业行政部门按照职责分工负责指导和组织消除农田、湖区、河流、牧场、林区的鼠害与血吸虫危害，以及其他传播传染病的动物和病媒生物的危害。铁路、交通、民用航空行政部门负责组织消除交通工具以及相关场所的鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。第十四条地方各级人民政府应当有计划地建设和改造公共卫生设施，改善饮用水卫生条件，对污水、污物、粪便进行无害化处置。第十五条国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，制定传染病预防接种规划并组织实施。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。具体办法由国务院制定。第十六条国家和社会应当关心、帮助传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，使其得到及时救治。任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。第十七条国家建立传染病监测制度。国务院卫生行政部门制定国家传染病监测规划和方案。省、自治区、直辖市6人民政府卫生行政部门根据国家传染病监测规划和方案，制定本行政区域的传染病监测计划和工作方案。各级疾病预防控制机构对传染病的发生、流行以及影响其发生、流行的因素，进行监测；对国外发生、国内尚未发生的传染病或者国内新发生的传染病，进行监测。第十八条各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中履行下列职责：(一)实施传染病预防控制规划、计划和方案；(二)收集、分析和报告传染病监测信息，预测传染病的发生、流行趋势；(三)开展对传染病疫情和突发公共卫生事件的流行病学调查、现场处理及其效果评价；(四)开展传染病实验室检测、诊断、病原学鉴定；(五)实施免疫规划，负责预防性生物制品的使用管理；(六)开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识；(七)指导、培训下级疾病预防控制机构及其工作人员开展传染病监测工作；(八)开展传染病防治应用性研究和卫生评价，提供技术咨询。国家、省级疾病预防控制机构负责对传染病发生、流行以及分布进行监测，对重大传染病流行趋势进行预测，提出预防控制对策，参与并指导对暴发的疫情进行调查处理，开展传染病病原学鉴定，建立检测质量控制体系，开展应用性研究和卫生评价。设区的市和县级疾病预防控制机构负责传染病预防控制规划、方案的落实，组织实施免疫、消毒、控制病媒生物的危害，普及传染病防治知识，负责本地区疫情和突发公共卫生事件监测、报告，开展流行病学调查和常见病原微生物检测。第十九条国家建立传染病预警制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公布。第二十条县级以上地方人民政府应当制定传染病预防、控制预案，报上一级人民政府备案。传染病预防、控制预案应当包括以下主要内容：(一)传染病预防控制指挥部的组成和相关部门的职责；(二)传染病的监测、信息收集、分析、报告、通报制度；(三)疾病预防控制机构、医疗机构在发生传染病疫情时的任务与职责；(四)传染病暴发、流行情况的分级以及相应的应急工作方案；(五)传染病预防、疫点疫区现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调用。7地方人民政