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-1-第一章院感染管理第一节医院感染控制方案根据《医院感染管理办法》制定本院的医院感染控制方案。1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。医院感染监控组织及其任务见下图。一级感染管理委员会业务院长感染管理领导决策机构全面负责医院感染管理全面负责医院感染管理二级三级感染管理办科室感染管理小组医院感染各项监测登记监测资料收集保管上报执行各种隔离预防措施落实抗菌药物使用规定制定计划完善制度措施监督消毒隔离制度落实知道消毒灭菌质量监测监督抗菌药物使用管理协调控制微生物学监测收集分析整理监测资料实施专业教育专题研究参与消毒药械使用管理-2-第二节各级组织与人员工作职责医院感染管理委员会领导小组组长:屈新忠成员:岳亚飞高新玲雍晓华吴水泉朱明安苏华梅史曼杏金伶俐马新莲夏淑华杨建侠刘佳杨晓婕胡伟李群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的应急控制预案进行审核确定。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染的重要事宜。二、医院感染管理办公室工作职责1、参照医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院感染管理的各项制度、工作计划，并上报医院感染管理委员会审核确定。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查和统计分析，并向医疗机构负责人报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关-3-部门进行处理。9、对医务人员预防和控制医院感染进行培训。10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。12、组织开展医院感染预防与控制方面的工作。13、完成医院感染委员会或医疗机构负责人交办的其他工作任务。三、科室医院感染监控小组工作职责1、全面负责本科室的医院感染管理工作，根据本院的医院感染管理制度，结合本科医院感染的特点，制定科室的相关管理制度和防控措施，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、对医院感染病例按要求登记、上报，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科、医疗部、护理部，并积极协助调查。4、发现法定传染病按《传染病防治法》规定上报。5、监督检查本科室抗感染药物的使用。6、负责科室医院感染控制相关法律、法规及专业知识的培训。7、督导本科室人员正确执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。8、做好卫生员、陪护、探视者的相关卫生知识宣传教育工作。9、定期召开小组工作会议，讨论、分析本科医院感染控制现状，针对存在问题提出整改措施，并监督实施与评价。四、医务部在医院感染管理工作中履行的职责1、协助医院感染管理办组织临床和医技部门人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、督导、检查药剂科抗感染药物应用的管理，及对医务人员抗感染药物相关知识的培训与指导工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，负责对病人的治疗和善后处理。五、护理部在医院感染管理工作中履行的职责-4-1、协助医院感染管理办组织全院护理人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与灭菌、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，配合对病人的治疗，负责病区的消毒隔离工作。六、检验科在医院感染管理工作中履行的职责1、制定正确的采集、运送和处理各种检验标本的准则，并指导临床应用。2、负责全院医务人员微生物相关知识的培训。3、负责医院感染常规微生物学监测。4、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测。每季度将病原微生物监测结果总结、分析，上报主管领导及医院感染管理科，并向全院公布。5、设医院感染监控检验师，发现医院感染流行菌株，发现某病区有同菌种感染3例或3例以上者，发现耐药菌感染或特殊病原体感染的病人，及时通知科室并上报感染管理处，以便及时采取干预措施。6、参加医院感染病例的讨论。7、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。七、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责1、负责本院抗生素的应用管理，每季度进行总结、分析，上报主管领导及医院感染管理处。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、监督指导临床医务人员严格执行抗生素应用的管理制度和应用原则。4、根据医院感染管理处的审核意见，统一采购消毒剂、一次性使用医疗用品。按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、及时进行输液反应调查处理工作。6、消毒剂必须经查验合格后方可下发科室。7、负责医务人员抗生素合理使用的培训教育及考核工作。8、负责消毒剂、一次性使用医疗用品相关证件的建档保存工作。八、物流中心在医院感染管理工作中履行的职责1、按照《中华人民共和国食品卫生法》要求，监督管理医院食堂的卫生工作。2、对洗衣班的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。-5-3、协助医院感染管理科组织相关人员进行预防与控制医院感染知识的培训工作。4、发生医院感染暴发时、根据应急工作需要保障医疗器械、消毒隔离防护用品的供应。5、负责消毒器械的维修和年检（每年由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器的温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测效验），确保正常运行。6、根据医院感染管理委员会对消毒产品有效证件审核的意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者的红章。7、负责消毒产品有效证件的建档保存工作。8、负责医疗废物管理和医院污水处理工作。九、医院感染监控医师工作职责1、在科主任和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料的收集、上报和调研工作。2、掌握医院感染诊断标准、抗感染药物临床合理应用原则。3、熟悉医院感染管理的各项规章制度、医疗技术操作，指导本科室医务人员按医院感染管理要求进行医疗护理活动。4、掌握本科室患者医院感染情况，出现确诊或疑似医院感染病例，督促主管医生及时送病原学检查、药物敏感实验及其他必要的检查，以明确诊断，尽早治疗。并督促主管医生及时填写感染病例上报卡上报医院感染管理处。5、督导检查医生严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。6、发现医院感染流行、暴发趋势时，立即报告科主任及医院感染管理科，积极协助感染原因调查和控制工作。7、督导科室各级医师抗感染药物的合理应用。8、督导科室各级医师法定传染病的上报工作。9、负责本科室医护人员预防与控制医院感染知识的培训工作。十、医院感染监控护士工作职责1、在护士长和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料的收集、上报和调研工作。2、熟悉医院感染管理的各项规章制度、护理技术操作，指导本科室护理人员按医院感染管理制度、技术操作规程进行护理活动。3、出现确诊或疑似医院感染病例，督促指导护士按医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，查找感染原因，控制感染蔓延。4、按医嘱对患者进行抗感染药物治疗工作，并观察药物疗效。5、对易造成医院感染的护理工作环节质量进行监督指导，以降低本科室医院感-6-染发生率。6、发现医院感染流行、暴发趋势时及时报告护士长，并积极协助感染原因调查和控制工作。7、督导护理人员严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。8、督促检查科室医疗器械、仪器的清洁、消毒工作。9、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作，并做好记录。10、监督指导科室医疗废物收集与交接工作。11、负责本科室护理人员预防与控制医院感染知识的培训工作。12、做好保洁人员、陪护家属的卫生常识宣教指导工作。十一、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例如实报告，及时送病原学检验及药物敏感试验，协助调查感染原因、执行控制措施，积极治疗病人。5、法定传染病按《传染病防治法》的规定报告、处理。6、参加预防与控制医院感染知识的培训。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三节医院感染管理相关制度一、医院感染管理委员会会议制度1、每年召开医院感染管理委员会工作会议至少两次，遇有重要问题及时召开会议。2、会议由医院业务院长主持，要求全体委员参加。3、审核医院感染管理工作计划，评价医院感染管理工作现状并提出指导意见。4、研究、协调解决医院感染管理工作中的重要问题并确定实施方案。二、医院感染管理办公室工作制度1、全面负责协调、指导本院医院感染管理工作。2、根据医院感染管理相关法律、法规、标准，指导各科室制定医院感染管理制度，并定期督导检查具体落实情况。3、负责医院各类人员相关医院感染控制知识、职业防护技能的培训考核工作。4、定期对医院感染控制各项监测资料进行分析，针对存在问题提出改进措施并-7-反馈相关科室指导落实。5、参与临床抗生素应用管理工作。6、审核消毒产品有效证件，并对消毒产品的储存、发放、使用及使用后处理工作进行全程监督管理。7、负责医院感染各项监测资料的整理、统计、上报、存档管理工作。8、对医疗废物、污水管理工作进行监督管理，并提供技术指导。9、按医院感染管理各项制度对科室感染控制工作进行考核，并将考核结果上报人事处。10、对本院医院感染控制工作进行专题研究。三、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理办负责制定医院感染防控知识、防护技能的年度培训教育学习计划，并组织实施，每月一次。2、对新上岗人员、进修生、实习生应进行医院感染知识的岗前培训教育，未经岗前培训教育不得上岗。3、医院感染管理专职人员、重点部门的感染监控人员经参加上级部门组织的培训教育学习，并取得培训证书。4、各科室医院感染管理小组或监控人员应根据本部门工作确定培训内容，定期组织医院感染