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华北油田公司“安全经验分享”活动宣讲报告（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例）2009年2月中国石油大庆油田公司建设集团安装公司下设17个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管穿越等工程建设。中国石油中国石油2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二厂新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，新南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田公司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程量为新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水罐工艺管线等。其中，改造700m3回收水罐罐间阀室内工艺管线主要工作量包括：1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外侧切头后用φ219mm管线连接；2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收水罐溢流管相连（A10动火点），施工连头共计11道焊口。沉降罐溢流管φ630×71号回收水罐2号回收水罐北封堵清扫孔排泥管φ219×6 回收水罐溢流管φ630×7在此处开天窗并在管线两侧封堵事故发生时焊接点22封堵11回收水罐溢流管φ630×7图中实线部分为新建管线，虚线部分为已建管线A10事故发生时焊接点事故发生时焊接点中国石油2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位的基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人员，以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方案进行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案，并经建设单位的基建管理中心审批。中国石油由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没有阀门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的天窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管线内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之间的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办理了中国石油二级动火报告。2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门和人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒完，消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。上午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集团安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后要进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测，中国石油检测结果均符合要求。至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水罐溢流管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时01分，天窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，1#回收水罐突然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双T板）塌落，砸到正在旁边进行作业监护的姜某腿部安装公司第三工程处立即组织对姜某施救，但因其腿上压着屋面板，无法救出。此时火势已蔓延到阀室，阀室内3名施救人员全部撤离。现场的2台消防车及建设单位、施工单位相关人员积极投入灭火抢中国石油救，同时拨打119。大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、安全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心及采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，全力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜某已经死亡。中国石油溢流管溢流管1#回收水罐2#回收水罐排泥管开天窗、两侧封堵处清扫孔1号罐产生空隙后气体串入动火点混合气体遇高温焊道闪爆1#污水回收罐2#污水回收罐中国石油死者姜某，男，24岁外雇临时工中国石油1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这起事故的直接原因。（一）直接原因中国石油1、所施工管线（φ630mm）与1#、2#两个罐的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无阀门，在施工作业时无法切断。（二）间接原因中国石油2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在以往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施工时可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下，发生沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入管线的施工部位。中国石油（三）管理原因1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以黄油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法并无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃气体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。中国石油2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统方法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高温、震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封堵物产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管径较大（φ630mm），封堵时，也可能封堵量不够，不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。中国石油3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时，现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。中国石油此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管理上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、协调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几方面：中国石油1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油拌黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分调研、科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识别和评估及有针对性的应急措施。2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收尾时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶段，更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施工全过程的控制。中国石油3、主体安全责任没有得到全面落实。建设单位个别监管人员对主体责任的认识不到位，在施工监管的具体环节上没有做到严格把关，现场管理责任不落实，监管不到位。4、关键岗位人员的技能素质有待提高。在常规性和一般性安全培训的基础上，要切实加强对各级管理人员、监督人员、操作人员的安全针对性培训。尤其要加强外雇人员的施工前安全教育，严格中国石油考核把关，提高其处理突发情况的应变能力。大庆油田公司分别对施工单位建设集团安装公司、建设单位采油二厂进行了严厉的责任追究，分别处理了建设集团安装公司副经理、安装公司第三工程处处长、副处长（项目经理）、采油二厂主管基建副厂长、采油二厂基建管理中心项目经理、采油二厂基建管理中心负责人，采油二厂油田管理部责任工程师等15名相关责任人。中国石油通过分析该起事故，结合华北油田公司各单位特种作业管理现状，我们认为各单位生产过程中。一是，要加强队伍建设，提高全员安全意识。对所有的操作员工要进行定期的安全教育，强化各工种的专项技能培训，突出抓好操作人员、技术人员，尤其是项目经理的安全培训，做好施工前技术和安全交底工作，督促岗位员工严格按照作业指导书、岗位操作卡进行操作，不断提高岗位员工风险意识和异常情况处置能力。中国石油六、“9.4”事故对我们的启示中国石油二是，要严格动火、吊装、有限空间等特种作业的现场监督。加强对重点项目和外埠作业项目的派驻监督，通过科学制定监督工作方案，合理分配资源，加大对高风险作业项目的巡检力度，降低安全风险。按照“不安全就不建设”，“不安全就不投产”的原则，注重施工过程中突发事件或作业环境改变等情况的应急应对，发现任何不满足安全施工条件立即停止施工，重新进行风险评估，重新制定落实风险削减措施。六、“9.4”事故对我们的启示三是，强化基建施工方案编制和审批的管理。各单位要严格施工方案审批，对在用油气管道动火连头项目进行科研立项，对传统的黄油拌黄土传统封堵方式进行试验，探索其适应的压力、温度、管径、介质、空间环境条件、封堵长度测算和封堵有效性检测等数据，在经过科学鉴定的基础上，形成本单位标准，并借鉴吸取其它更为先进、可靠的动火连头封堵方式。中国石油六、“9.4”事故对我们的启示