休克病人的护理

休克的护理讲课人：张瑜12345休克的定义及原因01指机体受到外在或内在有害因素，如大出血、严重创伤等强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢机能障碍，有效循环血容量锐减，组织器官的氧合血灌注不足，缺氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍、细胞受损为特点的病理综合征。休克大量出血、失水、失血浆细菌、真菌、病毒、衣原体等感染撕裂伤、挤压伤、爆炸伤引起内脏、肌肉和中枢神经系统损伤对某些药物或生物制品（血浆）发生过敏反应020406创伤过敏神经源性因素010305血容量不足感染心源性因素常继发于急性心肌梗死、心包填塞、严重血气胸、心肌病、严重心律失常由于剧烈疼痛、过度紧张、过度刺激、麻醉、镇静、降压类药物使用过量，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克休克的病理生理特点02010203休克的代偿期/微循环缺血期/缺血性缺氧期休克的进展期/微循环淤血期/淤血性缺氧期休克的难治期/微循环衰竭期/DIC期以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：各种类型休克的基本发病环节：微循环血液灌流障碍是指微静脉与微动脉之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。微循环微循环缺血期此期微循环变化的特点是缺血组织灌流状态：少灌少流，灌少于流，组织缺血、缺氧α-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shockAngⅡETTXA2白三烯中枢神经兴奋心率加快心肌收缩力加强致休克的病因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌腹腔内脏缺血汗腺分泌增加皮肤缺血脉搏细速、脉压减少烦躁不安四肢冰冷面色苍白出汗尿量减少微循环淤血期此期微循环变化的特点是淤血组织灌流状态：灌多流少，灌大于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧01酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低。02局部舒血管代谢产物增多如肥大细胞释放组胺增多，血管内皮受损致肌肽类物质生成增加，ATP的分解产物腺苷增多等03血液流变学发生变化血流速度明显降低，白细胞滚动、贴壁、黏附于内皮细胞，并嵌塞于毛细血管内，使血流受阻。03内毒素的作用内毒素与血液中的白细胞发生反应，导致多肽类物质生成增多，血管扩张毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张回心血量↓淤血血细胞粘附肾淤血心输出量↓肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志淡漠昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑微循环衰竭期此期微循环变化的特点是微血栓形成组织灌流状态：不灌不流，血液高凝组织细胞无血供01微血管麻痹性扩张微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失02DIC形成血液流变学的改变凝血系统的激活大面积烧伤造成红细胞破坏TXA2-PGI2平衡失调单核-吞噬细胞系统功能下降内毒素和（或）细菌入血血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒血液高凝血液流速减慢严重的后果：多器官功能障碍甚至死亡。1.循环衰竭进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷2.并发DIC出现出血、贫血、皮下瘀斑。3.重要器官功能障碍或衰竭多器官功能衰竭休克的治疗原则03（一）一般紧急措施积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖，加盖棉被尽快建立静脉补液通道（二）补充血容量动脉血压接近正常，脉压差＞30mmHg尿量＞30ml/h中心静脉压上升到12cmH20（过高时考虑输液过多或心功能不全）微循环好转，如唇色红、肢端温暖、脉搏有力等扩容开始时常用等渗盐水或平衡盐液（碱中毒时勿用平衡液），随后选用胶体液血容量补足的依据（三）治疗原发病尽快恢复有效循环血容量的同时，应尽早去除引起休克的病因，如大出血的控制、消化道穿孔的修补，坏死肠切除等。（四）纠正酸碱平衡失调休克病人的酸碱平衡失调可能为代谢性或呼吸性或为混合性，大多为酸中毒，也有20%以上为碱中毒，所以必须根据血气分析来正确判断和处理（五）运用血管活性药物血管收缩剂血管扩张剂强心药去甲肾上腺素间羟胺多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素酚妥拉明阿托品硝普钠山莨菪碱东莨菪碱西地兰多巴胺多巴酚丁胺（六）治疗DIC改善微循环阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增强心肌收缩力，增加心排血量增进线粒体功能和防止白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转为葡萄糖，减轻酸中毒对明确诊断的DIC，可用肝素抗凝，有时还使用抗纤溶药物如氨甲苯酸、氨基乙酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）糖皮质激素的应用（八）营养支持对休克的病人进行合理的营养支持有助于保护胃肠粘膜完整性、提高免疫功能、促进伤口愈合和减少脓毒血症的发生。休克病人的护理04意识方面皮肤色泽肢端温度脉搏与血压呼吸体温脉搏改变往往先于血压的改变，在休克早期，脉搏加快，收缩压可能在正常范围，所以将血压和脉搏结合起来即休克指数（脉搏/收缩压，正常为0.51.0-1.5为休克，＞2.0严重休克）来观察休克呼吸增速、变浅、不规则，为病情恶化；保持呼吸道通畅，吸氧浓度40%-50%高浓度吸氧观察面颊、口唇和甲床的颜色，由红润转为苍白是休克的重要体征，微循环血流减少；口唇或甲床颜色出现发绀表面微循环血流不足或有淤滞；暖休克皮肤温暖而潮红；胸前或腹壁有出血点、瘀血斑、伤口渗血，提示DIC体温大多偏低，但感染性休克时可有高热；体温每四小时监测一次，低温时给予保暖，高热时物理降温当中枢细胞轻度缺氧时，表现为烦躁不安或兴奋；随着休克程度的加重，由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷尿量瞳孔伤口引流管护理特别护理记录休克时肾血流量减少，肾小球滤过量也少，固尿量减少；休克时每一小时进行尿量监测伤口继发性出血、大量渗血、化脓感染等有直接关系观察引流液的颜色、性质及量如双侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失说明脑组织缺氧严重，病人濒于死亡记录病情变化及液体出入量01临床观察主要是一看二听三摸四测02循环功能监测心电图监测、动脉压监测、CO监测、CVP监测、肺动脉楔压、呼吸功能监测1.建立静脉通道及早建立至少两条静脉输液通路，留置针选用至少18G甚至16G2.输血输液的原则输血、输液量常常比估计丢失量要多3-4倍。3.合理调整输液速度补液太少、太慢不能纠正休克；补液过多、过快，则可引起心力衰竭，因此输液速度必须掌握。4.其他注意药物间的配伍禁忌、药液浓度及滴数。中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3-5cmH20，提示心功能不全血管活性药物020103切忌药物渗透于血管外，引起皮肤坏死使用血管活性药物前应先补充血容量，使用时密切监测血压的变化，以防血压骤然下降使用血管活性药物需从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降，药物选择和速度均应按照医嘱