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胃癌教学查房目录•1.前言•2.病史简介及治疗经过•3.本次教学查房的重点内容及难点•4.胃癌的外科治疗历史•5.胃癌的病因学•6.胃癌的诊断依据•7.早期及进展期胃癌的定义及分型•8.胃癌转移途径及淋巴结分组•9.胃癌的分类及分期•10.胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择•11.胃癌的其他辅助治疗手段•12.胃癌手术并发症及其预防措施•13.快速康复外科治疗内容•14.胃癌的护理重点•15.胃癌的术后随诊一.前言•胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。它对人类健康造成了巨大威胁，在男性中占恶性肿瘤发病率的第二位，在女性中占恶性肿瘤发病率的第四位。在全中国每年发病人口约42万人。目前胃癌死亡率在我国居各种肿瘤首位。提高我国胃癌的早期发现诊断水平是提高胃癌疗效的关键。目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大。一般综合性医院五年生存率仅为30%，专科肿瘤医院五年生存率可达50%以上，因此如何提高手术的根治性，开展合理的综合治疗，推广成熟的治疗经验，有待医务工作者作进一步的努力。二.病史简介及治疗经过•患者：靖某某，男，58岁，554床，住院号2016023045。•主诉：上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月。•现病史：患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感，进食后明显，伴快速吞咽干硬食物时梗噎感，伴恶心，偶有呕吐，呕出为胃内容物。无反酸嗳气，至当地医院就诊，具体诊断及治疗不详，症状无明显缓解。一月来症状渐行性加重，渐转为上腹部持续性隐痛，疼痛不向其他部位放射。2016年07月08日至我院电子胃镜检查示：贲门距离门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。贲门粘膜活检病理检查示：（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。今日至我院门诊就诊，拟贲门癌收住入院。•病程中患者无畏寒、发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰及咯血，体重无明显减轻。患者近三天来食欲一般，睡眠一般，体力一般，大小便正常。•有吸烟史。体格检查•专科体格检查：腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，上腹部轻压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏脾脏肋下未能触及，肝浊音界正常，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常，3-6次/分，无振水声和血管杂音。双侧锁骨上区未扪及肿大淋巴结。直肠指诊未扪及明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。其他相关性检查•电子胃镜（2016年07月08日）：贲门距离门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。•贲门粘膜活检病理（2016年07月11日）：（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。治疗经过•术前诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎。常规检查无明显手术禁忌症，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔内无腹水，腹壁腹膜光整，肝脏脾脏包膜完整，肠管及肠系膜浆膜光整，未见明显肿块及结节，贲门部有一约4*3*3cm大小肿块，质硬，外侵不明显，与周围组织界限尚清，胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结，大者约1*0.8cm大小，腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，决定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合+胆囊切除术。术程顺利，术中输血浆400ml，麻醉满意，安返病房，切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块，上下切缘距离肿块边缘均大于5cm，术后诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎，予以补液，抗感染，抑酸及营养能量支持治疗，密切观察患者生命体征及病情发展变化情况。三.本次教学查房的重点内容及难点•重点内容：胃癌的治疗原则及手术方式的选择。•难点：胃癌的治疗综合措施的选择四.胃癌的外科治疗历史•胃癌外科手术治疗史分为4个阶段：•1.探索阶段：1881年1月Billroth开展了世界上第一例胃癌切除手术，开创了胃癌切除的先河。•2.发展阶段：20世纪40年代日本学者通过对胃癌淋巴结转移情况研究提出三站16组淋巴结的概念。在胃切除的基础上开展了淋巴结清除术，从而走进了胃癌根治术时代。使胃癌的手术治疗效果有了明显的提高。•3.扩大切除阶段：由于开展了胃癌淋巴结清除术，使胃癌术后整体的治疗效果有了很大的提高，外科医生们进行了更大范围的胃癌切除手术，比如左上腹内脏全切除术和联合脏器切除术，但是临床研究证明，过分的扩大手术和D2根治手术相比并无明显的优越性，反而增加了手术并发症的发生。•4.多学科协作以手术治疗为主的个体化治疗阶段：随着放射学，病理诊断，麻醉学等外科技术的发展进入此阶段。针对早期胃癌施行范围更小的手术，针对进展期胃癌以D2根治术作为标准的术式，同时采取了术前新辅助治疗以及术后放疗化疗及免疫治疗等综合性治疗手段。五.胃癌病因学•胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：•①幽门螺杆菌感染；•②亚硝基化合物；•③高亚硝酸盐的摄入；•④二羰基化合物；•⑤真菌；•⑥遗传性。六.胃癌的诊断依据•1.病因•2.高危人群：性别，年龄，饮食，吸烟，胃手术史，癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉），家族病史•3.症状：•发病时间:发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%•主要症状:没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。•癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。•4.体征•早期胃癌可无任何体征。•中晚期胃癌以上腹压痛最常见。1／3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。•转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。•伴癌综合征•包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。•5.辅助检查•血液检查常见贫血，约50％为缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏导致恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。•大便潜血试验大便潜血试验常呈持续阳性，检测方便，可辅助诊断。•肿瘤标志物检测（CEACA199CA724）•6.影像学检查•胸部X射线检查•上消化道造影检查作为胃癌诊断首选常规检查。•CT检查CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。•MRI检查（可选）•超声检查超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查。•内镜检查胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。•超声内镜检查可直接观察病变本身，还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法•内镜细胞学检查•腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查•穿刺细胞学检查七.早期及进展期胃癌定义及分型•早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分型可分为以下三型：•隆起型（I型）•平坦型（II型）•凹陷型（III型）•进展期胃癌是指病变已超越•黏膜下层的胃癌。可分为：•I型：息肉样型•II型：局限溃疡型•III型：浸润溃疡型•IV型：弥漫浸润型八.胃癌转移途径及淋巴结分组•转移途径•1.直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。•2.淋巴结转移占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。•3.血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。•4.腹膜种植转移癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。•胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结NO.4sa－胃短血管淋巴结。NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8a－肝总动脉前淋巴结。NO.8p－肝总动脉后淋巴结。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11p－脾动脉近端淋巴结。NO.11d－脾动脉远端淋巴结。NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13－胰头后淋巴结。NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。NO.15－结肠中血管淋巴结。NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。九.胃癌的分类及分期•胃癌的分类•胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）•上皮性肿瘤•上皮内肿瘤-腺瘤8140/0•癌•腺癌8140/3•肠型8144/3•弥漫型8145/3•乳头状腺癌260/3•管状腺癌8211/3•粘液腺癌8480/3•印戒细胞癌8490/3•腺鳞癌8569/3•鳞状细胞癌8070/3•小细胞癌8041/3•未分化癌8020/3•其他•类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3•非上皮性肿瘤•平滑肌瘤8890/0•神经鞘瘤9560/0•颗粒细胞瘤9580/0•血管球瘤8711/0•平滑肌肉瘤8890/3•胃肠道间质瘤8936/1•良性8936/0•不确定恶性潜能8936/1•恶性8936/3•Kaposi肉瘤9140/3•其他•恶性淋巴瘤•边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3•套细胞淋巴瘤9673/0•弥漫性大B细胞淋巴瘤9680/3•其他•继发性肿瘤•AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版）•T分期•Tx：原发肿瘤无法评估•T0：无原发肿瘤证据•Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层•T1：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层•T1a肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层•T1b肿瘤侵犯粘膜下层•T2：肿瘤侵犯固有肌层•T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构•T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）•T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）•T4b：肿瘤侵犯邻近结构•注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T3，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。•2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。•3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，T由包括胃在内的最严重处的浸润