疑似职业病报告卡

No.性别：男□女□身份证号：年龄　岁专业工龄：　年　　月疑似职业病名称：同时可疑中毒人数：就诊日期：　年　月　日就诊人签字：疑似职业病报告卡单位名称:通讯地址：邮编：联系人：电话：接触可疑有害因素：接触可疑有害因素累计时间：　　年　　月　　日天　　小时　　分　经济类型：行业：企业规模：发现途径：体检门诊其他姓名：汾阳市文峰街道社区卫生服务中心填表日期：　　年　　　月　　　日单位负责人意见：住址：电话：可疑发病日期：　　年　　月　　日处理结果：咨询□转诊（）用人单位基本信息接诊医生：　　　　　　　科主任：协管科科主任：　　　　　　　　　工种：疑似职业病种类：