病毒性肝炎

掌握：急性肝炎及重型肝炎的临床表现特点、护理措施及预防措施。熟悉：病毒性肝炎的流行病学特征；病毒性肝炎的肝功能检查、标记物检查的临床意义。了解：病毒性肝炎的治疗要点，辅助检查。学习目标病毒性肝炎（Viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。肝炎分为甲型病毒性肝炎——甲型肝炎病毒（HAV）乙型病毒性肝炎——乙型肝炎病毒（HBV）丙型病毒性肝炎——丙型肝炎病毒（HCV）丁型病毒性肝炎——丁型肝炎病毒（HDV）戊型病毒性肝炎——戊型肝炎病毒（HEV）概述病原学甲型肝炎病毒(HAV)1.形态结构：属RNA病毒科嗜肝病毒属，小球型颗粒，直径27nm，无包膜。2.抵抗力：较强，在低温下可长期存活，在粪便和污水中可存活月余，1000C加热5分钟可使其灭活。3.只有一个抗原抗体系统:HAV—抗HAV抗HAV—IgM：感染后早期出现，是诊断HAV急性感染的指标。4.抗HAV—IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。甲、戊型肝炎表现为急性肝炎，病程约2-4个月，可呈暴发流行。乙、丙、丁、庚型肝炎多表现为慢性肝炎，病程超过6个月，部分可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切关系。病原学乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)1、HBV的抵抗力抵抗力很强，对低温、干燥、紫外线及一般化学消毒剂均能耐受，煮沸10分钟，高压蒸汽、过氧乙酸、戊二醛均可使其灭活。病原学2、HBV的形态结构双股DNA病毒三种病毒颗粒：Dane（戴恩）颗粒、管状颗粒、小球型颗粒。Dane颗粒为HBV有感染性的完整颗粒。病原学Dane颗粒结构①外衣壳：相当于病毒包膜，由脂质双层和蛋白质组成，含有表面抗原②内衣壳：呈20面体对称，其衣壳蛋白构成核心抗原③核心：含双股非闭合环状DNA和DNA聚合酶病原学3、HBV的抗原抗体系统表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗—HBs)核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗—HBc)e抗原（HBeAg）e抗体（抗—HBe)乙肝病毒颗粒（Dane颗粒）病原学1.表面抗原（HBsAg)和抗体(抗HBs)HBsAg：有免疫性，无传染性，是感染的标志。感染后3周即可阳性。HBsAg可见于体液和分泌物中，也可见于唾液、精液和乳汁中。抗HBs：保护性抗体；出现在HBsAg消失后。阳性见于乙肝恢复期、过去感染、或预防接种后。病原学2.核心抗原(HBcAg)和抗体(抗HBc）核心抗原：血清中测不到，可诱生抗－HBcAg。核心抗体:有2型①抗HBc－IgM:在HBsAg阳性后2－4周出现，存在于乙肝的急性期和慢性肝炎的急性发作期。②抗HBc－IgG：抗HBc－IgM下降或消失后出现抗HBc－IgG，可持续多年，是HBV既往感染的标志。病原学3.e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe）HBeAg病毒复制、传染性强。抗HBe传染性减低长期存在可能癌变病原学中文名字英文名字单项阳性有什么意义？乙肝表面抗原HBsAg（+）nHBV感染的标志。n并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱。乙肝表面抗体HBsAb（+）(抗HBs)对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。乙肝e抗原HBeAg（+）阳性说明传染性强。病毒复制的标志乙肝e抗体HBeAb（+）(抗HBe)阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。乙肝核心抗体HBcAb（+）(抗HBc)IgM阳性说明急性感染或慢性肝炎急性发作IgG阳性说明既往感染过乙肝病毒。病原学4.HBVDNA聚合酶和HBVDNA两者都位于病毒核心部分，是病毒复制的直接标志。病原学HDV呈球形，是一种缺陷病毒，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV及其他嗜肝病毒的辅佐。大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染，在HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。病原学丁型肝炎病毒（HDV)流行病学1、传染源2、传播途径3、易患人群4、流行特征流行病学（一）传染源：甲型肝炎和戊型肝炎的传染源主要是急性病人和隐性感染者。在起病前２周至起病后１周从粪便中排出的HAV数量最多，传染性最强。乙、丙、丁肝的传染源分别是急性和慢性病人和病毒携带者。（二）传播途径：HAV和HEV：以粪-口途径（经粪便排出，经口腔摄入而感染）传播为主；暴发流行——水源污染、水生贝类污染散发流行——日常生活接触流行病学（二）传播途径：乙型肝炎：血液和血制品传播母婴传播日常生活密切接触传播性接触传播流行病学（二）传播途径：丙型肝炎主要通过输血、注射、血液透析等传播，也可通过接触传播和母婴传播。丁型肝炎传播途径与乙肝相似。流行病学（三）易感人群甲肝主要为幼儿和学龄前儿童及抗－HAV阴性者；感染后免疫力持久我国40岁以上成人90％－98％抗－HAVIgG阳性。流行病学（三）易感人群乙肝抗－HBs阴性者。高危人群包括：HBsAg阳性母亲所生的新生儿HBsAg阳性者的家属反复输血或血制品者、静脉药瘾者血液透析者、血液透析者、多个性伴侣者接触血液的医务工作者。流行病学（四）、流行特征甲肝秋、冬季高发。雨季或洪水后可有戊肝流行。乙肝、丙肝、丁肝无季节性，乙肝有家庭聚集性，丙肝占输血后肝炎90%以上，丁肝是一种缺损病毒，常与乙肝同时感染。流行病学种类甲型肝炎乙型肝炎传染源急性期患者和隐性感染者急、慢性患者和病毒携带者传播途径粪-口传播血液、体液传播/母婴传播/生活密切接触传播人群易感抗HAV阴性者普遍易感；患病后可产生持久免疫普遍易感流行病学乙肝HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展并非病毒所致，而是与人体的免疫反应有关。•免疫功能正常—急性肝炎免疫反应过强—急性重症肝炎（暴发性肝炎）免疫耐受—无症状携带免疫功能低下、不完全免疫耐受——慢性肝炎临床表现潜伏期甲肝：2－6周，平均4周乙肝：1－6个月，平均3个月病毒性肝炎的临床分型1.急性肝炎：⑴急性黄疸型⑵急性无黄疸型2.慢性肝炎：轻度、中度、重度3.重型肝炎：⑴急性重型肝炎（暴发型）⑵亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）(3)慢性重型肝炎4.淤胆型肝炎5.肝炎后肝硬化临床表现：㈠急性肝炎1.急性黄疸型肝炎黄疸前期（5－7日）①消化系统症状（食欲减退、厌油、恶心等）②全身中毒症状（畏寒、发热、疲乏及全身不适）③尿色呈浓茶样。黄疸期（2－6周）尿色加深，皮肤巩膜出现黄染①自觉症状减退，黄疸逐渐加深②肝大、质软、肋下＜3公分③肝功损害，ALT增高恢复期（1月）黄疸逐渐消退，症状或减轻，肝功能恢复。临床表现临床表现巩膜和皮肤黄染临床表现㈠急性肝炎：1.急性黄疸型肝炎2.急性无黄疸性肝炎较急性黄疸型肝炎常见无黄疸，临床表现与急性黄疸型肝炎相似症状较轻临床表现(二)慢性肝炎急性肝炎病程超过半年未愈者，发病日期不明、或虽无肝炎病史但影像学或肝活检病理学检查符合慢性肝炎表现者。慢性肝病面容肝掌蜘蛛痣临床表现（三）重型肝炎是一种最严重的临床类型，病死率可达50-70%，各型肝炎均可引起重型肝炎。多有发病诱因：重型肝炎的诱因：病后劳累感染长期大量酗酒或病后酗酒服用对肝脏受损的药物合并妊娠临床表现肝衰竭表现①黄疸②严重消化道症状③肝脏缩小④肝臭⑤肝性脑病⑥出血或出血倾向⑦腹水、中毒性鼓肠（感染）⑧肝肾综合征⑨胆酶分离临床表现1.急性重型肝炎（暴发型）：起病急，病情发展迅速，发病2周内出现以肝性脑病为特征的肝衰竭症状，发病多有诱因，病死率高，病程不超过3周。2.亚急性重症型（亚急性肝坏死）：起病较急，发病15天－26周内出现肝衰竭症状。本病病程较长，常超过3周至数月，容易转化为慢性肝炎或肝硬化。3.慢性重型肝炎：最常见，在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。临床表现（四）淤胆型肝炎长期肝内阻塞性黄疸为主要表现。皮肤黄染、瘙痒、大便颜色变浅。临床表现并发症：甲型肝炎与戊型肝炎并发症少见乙肝与丙肝可引起肝内并发症、肝外并发症。肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并发症：胆道炎症、糖尿病、甲亢、肾炎重型肝炎可引起肝性脑病、继发感染、出血等。临床表现实验室及其他检查1、肝功能检查2、肝炎病毒标记物检测3、影像学检查4、肝组织病理检查1、肝功能检查①血清酶的检测——ALT（谷丙转氨酶）是判断肝功能损害的重要指标。急性肝炎明显升高，慢性肝炎反复或持续升高，重型肝炎因肝细胞大量坏死，ALT随黄疸加深而下降，称“酶—胆分离”。实验室检查1、肝功能检查①血清酶的检测②血清白蛋白检测肝功严重损害——白/球比值下降，甚至倒置③血和尿胆红素检测反映肝细胞损伤的重要指标，血清胆红素在肝炎时升高。④凝血酶原时间（PT)及凝血酶原活动度（PTA）PT时间延长，与肝损害程度呈正比。PTA＜40%是判断重型肝炎的重要依据。⑤血氨检测血氨增高提示肝性脑病。实验室检查2、肝炎病毒标记物检测非常重要，有助于本病病原诊断甲型肝炎a血清抗-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标,是确诊甲肝的标记物b血清抗-HAV-IgG：是保护性抗体,见于甲肝疫苗接种后/隐性感染后实验室检查1、急性肝炎休息、饮食、药物、对症、护肝；2、慢性肝炎改善和恢复肝功能免疫调节抗肝纤维化抗病毒治疗中医中药治疗适当休息，合理营养为主，并辅以必要的药物治疗。治疗3、重型肝炎一般支持治疗：绝对卧床休息，输入新鲜血浆，白蛋白等，维持水电解质酸碱平衡。促进肝细胞再生免疫调节疗法并发症的防治（1）肝性脑病防治（2）上消化道出血防治（3）继发感染的防治（4）肝肾综合症的防治人工肝及肝移植治疗1、控制传染源病人的隔离：甲型、戊型肝炎隔离至发病后3周。对病毒携带者的管理对密切接触者的管理：甲型肝炎密切接触者检疫45天。预防2、切断传播途径HAV、HEV在于切断粪-口途径，HBV、HCV、HDV重点在于防止通过血液和体液传播。预防3、保护易感要群甲肝：主动免疫——甲肝减毒活疫苗被动免疫——丙种球蛋白，乙肝：主动免疫——乙肝疫苗（高危人群接种）按0、1、6程序被动免疫——高效价的乙肝免疫球蛋白预防对于HBsAg阳性的母亲的新生儿预防方法：出生后12h乙肝免疫球蛋白＋乙肝疫苗（0、1、6程序）②出生后12h注射第1针乙肝免疫球蛋白一个月后注射第2针乙肝免疫球蛋白＋乙肝疫苗（0、1、6程序）预防男性，23岁，工人。畏寒发热，咽痛，全身乏力，恶心，厌油腻，食欲减退，右上腹隐痛6天，食量较病前少一半，近3天来发现尿如浓茶色，于5月8日入院。患者诉不知自己患何病，不知如何治疗。身体评估：体温38.5摄氏度，血压110/70mmHg，皮肤，巩膜轻度黄染，心肺（—），肝下肋下1.0com,有压痛，脾侧位肋下刚及。实验室检查：血象：血红蛋白130g/L，白细胞总数5.2*109/L，中性粒细胞0.48，淋巴细胞0.52。肝功能检查:血清总胆红素124.8umol/L，ALT280U/L。免疫学检测：抗-HAVIgM(+)。初步诊断：急诊黄疸型肝炎（甲型）问题：1、写出主要的护理诊断2、写出主要的护理措施3、写出向病人进行健康教育的内容。案例分析1.活动无耐力：与病毒性肝炎导致肝细胞受损有关。2.营养失调：与摄入不足和呕吐有关。3.焦虑：与住院隔离有关；预后不良有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉着刺激皮肤引起瘙痒。5.知识缺乏：缺乏病毒性肝炎防治知识。护理诊断㈠隔离甲型和戊型肝炎采用消化道隔离至发病后3周乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、体液隔离和接触隔离。护理措施发病后1月内↓症状好转后↓肝功正常1-3月后卧床休息轻微活动恢复日常活动㈡一般护理1.休息与活动急性肝炎（起居正常，睡眠充足，情绪乐观）护理措施慢性肝炎——活动期，以静为主；静止期，适当工作；•重型肝炎——应绝对卧床休息。护理措施2、饮食与营养（1）急性肝炎：易消化、清淡、营养的饮食（2）慢性肝炎：适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食。（3）重症肝炎患者给予低脂、低盐、高糖、高维生素、易消化全流或半流饮食，限制蛋白质摄入量，（4）禁酒：肝炎患者应严禁饮酒，因酒精能严重损害肝脏。护理措施