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1病毒性肝炎(ViralHepatitis)西安交通大学第一附属医院刘正稳2病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有5种，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。HFV、HGV和TTV与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围之内。定义3公元前……………………“流行性黄疸”十九世纪末………………“卡他性黄疸”、“包特金氏病”1942年Voegt……………“病毒性肝炎”（传染性；血清性）1965年Blumberg………“澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原”1970年Dane………………Dane氏颗粒1973年Feinstone…………HAV颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史（1）41974年Prince---------------经输血传播的“非甲非乙型肝炎”1977年Rizzetto------------δ抗原、丁型肝炎病毒1980年Wong---------------经肠道传播的“非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦--------------NANB（P）、NANB（E）1989年Choo------------------丙型肝炎病毒1989年Reyes-----------------戊型肝炎病毒1996年Linner-----------------庚型肝炎病毒1997年Nishizawa------------输血相关性病毒（TTV）2000年Primi------------------SEN病毒(SENV)简史（2）5【病原学】6〖甲型肝炎〗HAV一、归属：属微小RNA病毒科一种新的病毒属－嗜肝RNA病毒属。二、形态：球形颗粒，直径27～32nm，有核衣壳，基因组HAV－RNA。没有外膜。HAV只有一种血清型，没有亚型。三、基因组：7.5kb的单股、直线、正链RAN。7HAV－RNA7.5kb5′3′编码区0.73kb7.4kbP1P2P31A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3DVPg多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro8(1)5´端的双尿嘧啶(U—U)部位是与基因组联接蛋白(genone-linkedprotein,VPg）共价结合的部位。(2)5´—NTR中有两个嘧啶(U和C)密集区。（顺式调控序列）(3)在肠道病毒的基因组RNA中5´—NTR的前约159个核苷酸由茎—环结构形成“三叶草”形结构。(4)135—734nt是HAV—RNA的内部核糖体进入部位。91、5ˊ端非编码区（5ˊ-UTR）：顺式调控序列、IRES、VPg2、P1区：编码4种蛋白（1A、1B、1C和1D）①构成病毒的核衣壳。②含有病毒抗原决定蔟（主要位于1C和1D）。3、P2区：编码3种蛋白（2A、2B和2C）。①2A是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体（负链RNA）。②2B的功能不清。③2C为调控蛋白调节HAV－RNA的复制。是毒力所在基因区。104、P3区：编码4种蛋白（3A、3B、3C和3D）①3A是3B的前体形式。②3B是VPg（糖蛋白）是RNA复制时的引物，③3C是蛋白酶。④3D是RNA聚合酶，具有RNA指导的RNA合成作用。5、3ˊ端非编码区（3ˊ-UTR）：有顺式调控序列，与HAV-RNA的稳定性有关11四、病毒变异和分型：对P1和P2（保守区和变异区，VP1和2A）交接点基因区进行核酸序列分析，以比较其同源性。根据其同源性的不同，HAV分为7个基因型。Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ型为人源HAV株，Ⅲ型为人源或猴源HAV株，而Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ则为猴源HAV株。五、抵抗力：因为HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，60℃一小时不能灭活HAV，98℃1分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。12〖乙型肝炎病毒〗HBV13（一）、形态和结构：1、形态：Dane颗粒、小球状颗粒、管状颗粒2、结构：外膜、核衣壳、核心成分一、病毒性状141516乙型肝炎病毒主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBV-DNADNAp17（二）归属：嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae）（1991年）人乙型肝炎病毒（HBV）、土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鸭乙型肝炎病毒（DHBV）1、病毒的大小、形态和结构相类似。2、独特的复制方式。3、组织泛嗜性。4、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的发生有密切的关系。5、有比较严格的种属特异性。183200bp，不完全等长的双链DNA分子，不完全闭合的环状结构。负链（长链）和正链（短链）粘性末端（224bp，）直接重复序列（DR1、DR2）：开放读架(openreadingframe,ORF)二、病毒基因组负链正链DR2DR1192032130/32206351030222348430792771X区HBV-DNA负链ORF示意图21Pr-S1Pr-S2Ssp1sp22.4kbS-mRNA转录表达翻译合成大蛋白转录表达2.1kbS-mRNA中蛋白、主蛋白S区结构、转录表达示意图22P区前C区C区末端蛋白区间隔区DNAp区RNA酶H区cp3.5kbC-mRNA（前基因组）翻译合成反转录HBcAgP基因产物HBeAgHBV-DNA负链末端蛋白DNApRNA酶HC区、P区结构、转录表达示意图转录表达DR123X区Enh1xpDR2Enh2cpDR10.8kbX-mRNAX蛋白转录表达翻译合成X区结构、转录表达示意图24三、病毒蛋白及功能（一）外膜蛋白NS抗原决定簇α亚型共同抗原决定簇COOHⅠ1、主蛋白：⑴、由226aa组成，占病毒外膜蛋白的70％。⑵、S抗原决定簇。⑶、亚型共同抗原决定簇α⑷、亚型决定簇亚型决定簇25124137139147α122160HBsAgS抗原决定簇示意图赖氨酸AAA（d）精氨酸AGA（y）赖氨酸AAA（w）精氨酸AGA（r）nt365nt479亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇26血清型地区分布基因型临床意义adr中国北方、日本、朝鲜CHBeAg检出率高；肝硬化、肝癌发生率高adw中国南方、台湾、东南亚A、B、FHBeAg血清转化率高，五十岁后肝癌发生率高。ayr罕见Cayw非洲、地中海、印度、俄罗斯A、B、D、EHBV亚型272、中蛋白（1）、结构特点：pre-S2（55aa）、10％、全序列表达、N端连接着一个三支链的杂交型N-聚糖。（2）、pre-S2早期即可检出，其抗原性强，早期抗-preS2即可出现，如在发病后5个月内不能检出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。（3）、与HBV附着肝细胞可能有关。①、pHSA②、N-聚糖③、pre-S2的S端283、大蛋白（1）、由HBsAg和Pre-S2和+Pre-S1共同组成，其中Pre-S1由128aa所组成，占病毒外膜蛋白的20％。是成熟病毒颗粒的标志。（2）、在HBV附着肝细胞的过程中，Pre-S1起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列AA21~47可以与肝细胞、B细胞表面的特异性受体结合，使HBV附着于细胞表面。（3）、活化CD4＋Th，促进针对S和前S2的免疫应答。（4）、具有损伤肝细胞的作用。29（二）核衣壳蛋白1、HBcAg：⑴、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。⑵、是细胞免疫应答的主要靶抗原，CTL针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。⑶、HBcAg的AA107～118和AA77～82的区段可能有非连续性的B细胞表位，抗原性强，可刺激B细胞产生抗-HBc。⑷、对HBcAg的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。302、HBeAg：（1）、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前，存在一种前体蛋白（前C/C蛋白P25），是由前C区合成的，由212个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成P15～18的HBeAg分泌出肝细胞。可存在于外周血中。（2）、HBeAg是由前C区编码，故它的出现标志着HBV复制、传染性强。（3）、分泌HBeAg也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。31CD8＋CTL肝细胞ECHBeAg与免疫耐受32（三）X蛋白：X蛋白（Px）也称HBxAg是由X－ORF所编码，由154aa所组成。1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其抗体－抗-HBx，代表病毒复制活跃。2、转式激活作用：所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。（1）、激活HBV-DNA上的调节序列，增强HBV的复制。（2）、上调MHC，增强Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达，介导CTL。（3）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。①激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。②与DNA修补蛋白作用，DNA变异积累。33（四）P基因产物是由816个氨基酸的多蛋白－DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。1、整体的DNA多聚酶可促进前基因组RNA的包装。2、末端蛋白是反转录DNA的引物。3、DNAp具有反转录功能。4、RNA酶H在反转录过程中降解前基因组RNA。34四、HBV细胞感染过程（一）侵入（二）cccDNA形成（三）基因组转录（四）翻译合成蛋白（五）反转录HBV-DNA负链（六）转录正链（七）装配（八）分泌（十）整合cccDNArcDNAm-RNA转录侵入HBV病毒蛋白翻译反转录负链包装C蛋白转录正链装配S蛋白分泌35五、变异（一）、HBV变异的原因：（二）、HBV变异的意义：（三）、热点变异及意义：361、前C区突变：前C区A83点突变也称终28变异，是HBV最常见的变异。发生率约30－57％；前C区nt83（nt1896）的G→A，使AA28由色氨酸（TGG）变异为终止密码（TAG）。前C区A83易发生变异的原因可能与前Cnt83~86有连续四个“G”有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。37AAGTPDNApRNA酶Hnt1930Ant1896前C/A83变异TGG色氨酸TAG终止码GTTGCCG－－CA－－TA－－TC－－GC－－GTGC－－GC－－GG－－CA－－TTTCA－－TGTCA－－TTGC－－GC－－GTGG－－CT－－AA－－TC－－GTGT－－AG－－CT－－AA－－TCTTG5’－GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA－3‘nt185838前C区A83点突变的意义（1）HBeAg合成障碍：（2）A83变异在HBV感染早期即可出现，随年龄、病期以及HBe的血清转换，A83变异株逐渐增加，甚至可形成HBeAg（－）变异优势毒株，在HBV感染人群中流行。（3）HBeAg（－）变异株HBV复制活跃：①变异后前基因组ε干襻结构稳定有利于HBV的复制。②消除了前C基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。。（4）HBeAg（－）变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系：①是HBV逃避免疫的方式之一，与HBV感染慢性化有关。②前C区变异株与HBV感染重型化有关。（5）前C/A83变异是基因型依赖：A和F的1858位是C，很少变异。392、C区变异C区相对保守，但在HBV慢性感染中，C区变异并不少见。C区变异多发生在前C区A83变异之后。这可能是因前C变异后，C蛋白所承受的免疫压力增强所致。C区的变异多集中在C区中1/3处，表现为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，AA97的异亮氨酸被亮氨酸（L97）所替代，所以也称L97变异。C区变异的结果可导致C蛋白的T、B细胞表位发生变化，使HLA－Ⅰ抗原对C蛋白T细胞表位的结合表达障碍或CTL对C蛋白T细胞表位的识别障碍，最终导致CTL对HBV感染靶细胞的清除作用减弱，HBV感染得以持续。403、X区变异（1）早期的研究发现X基因区3’端有8bp的缺失变异，结果造成X