外科患者静脉血栓栓塞症(VIE)的风险评估表(Caprini评分表)

危险因素年月日年月日年月日年月日□年龄41-60（岁）□体重指数25kg/m²□有不明原因或习惯性流产史□妊娠期或产后□口服避孕药或激素代替治疗□卧床患者□炎症性肠病史□下肢肿胀□静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎（1月）□肺功能异常□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭(1个月)□脓毒血症(1个月)手术□计划小手术□年龄61-74（岁）□石膏固定（1月内）□卧床72小时□恶性肿瘤（既往或现患）□中心静脉置管□腹腔镜手术（45分钟）□大型开发手术（45分钟）□关节镜手术□年龄≥75（岁）□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引起的血小板减少HIT□其他先天性或获得性血栓成形倾□抗心磷脂抗体阳性□凝血酶原G20210A突变□凝血因子VLeiden突变□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高□脑卒中（1个月）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月）□择期关节置换术□髋/骨盆下肢骨折注：低危=0～2分；中危=3～4分；高危≥5分备注：VTE风险评估分值记录在当日体温单空白倒数第二行；出血风险评估解雇（高危、非高危）记录在当日体温单倒数第一行。如VTE6分；出血风险：高危。1分/项2分/项3分/项5分/项病史病史手术外科患者静脉血栓栓塞症(VIE)的风险评估表(Caprini评分表)科名：床号：住院号：性别：年龄：患者姓名:入院时间:临床诊断:高位评分总分评估人签名病史实验室检查病史手术