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中华人民共和国预防性健康检查用表编号：类别：上岗前（√）在岗期间（√）离岗时（／）应急照射（／）事故照射（／）放射工作人员职业健康检查表姓名：性别：工作单位：工作单位：体检单位：建档日期：中华人民共和国卫生部印制中华人民共和国预防性健康检查用表放射性工作人员健康检查表姓名性别民族照片文化程度工龄岗位工龄身份证号码电话号码工作单位家庭住址非放射工作职业史起止年月工作单位工种接触职业危害种类名称防护措施放射工作职业史项目年月至年月年月至年月年月至年月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注中华人民共和国预防性健康检查用表既往患病史（包括职业病史）编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归月经史：初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史：结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史：孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）：经期（天）周期（天）中华人民共和国预防性健康检查用表其它：自觉症状症状程度出现时间（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）中华人民共和国预防性健康检查用表体格检查项目检查结果项目检查结果内科发育正力型、无力型、超力型皮肤及其附属器脱发、脱毛（部位）营养良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）体重kg干燥（部位）血压（坐位）mmHg脱屑（部位）淋巴结皲裂（部位）色素沉着（部位）色素减退（部位）甲状腺过度角化（部位）多汗（部位）疣状物（部位）肺脏皮肤萎缩（部位）溃疡（部位）指甲心脏心率次/分其它医师签字：心律耳鼻喉科*听力嗅觉心音其它肝脏医师签字：脾脏妇科*肾脏医师签字：脊柱心理测试#四肢神经系统医师签字：其他其它临床检查*医师签字：医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）中华人民共和国预防性健康检查用表眼科检查项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。中华人民共和国预防性健康检查用表实验室检查项目化验结果项目化验结果血常规血红蛋白（g/L）内分泌T3（nmol/L）*红细胞（×1012/L）T4（nmol/L）*血小板（×109/L）TSH（mU/L）*白细胞（×109/L）睾丸酮（nmol/L）*白细胞分类中性杆状核粒细胞(%)其它*中性分叶核粒细胞(%)淋巴细胞(%)单核细胞(%)外周血淋巴细胞遗传学染色体畸变分析#分析中期分裂细胞数（个）嗜酸性粒细胞(%)染色体畸变率（%）嗜碱性粒细胞(%)畸变类型该类型畸变数量其它必要项目*尿常规外观葡萄糖蛋白镜检*其它必要项目*微核※方法：①常规培养法.②CB微核法分析细胞数量（个）微核淋巴细胞率（‰）淋巴细胞微核率（‰）血液生物化学检查肝功能丙氨酸氨基转移酶（u/L）其它*血清总胆红素（μmol/L）其它*其它化验检查痰细胞学检查*肾功能血清肌酐（μmol/L）精液常规检查*血清尿素氮（mmol/L）全身计数器检查*其它*血糖（mmol/L）*其它必要项目*（*选检项目；#上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检；※在岗期间定期检查为必检，其它情况选检）中华人民共和国预防性健康检查用表器械检查项目检查结果检查医师（签字）备注心电图腹部B超胸部X线肝功能SGPTHBsAg肺功能*FVC％心功能*电测听*脑电图*其他注：（*必要时检查）中华人民共和国预防性健康检查用表特殊检查及化验报告粘贴单中华人民共和国预防性健康检查用表备注页医师（签字）：年月日中华人民共和国预防性健康检查用表职业健康检查结果及处理意见检查日期检查结果处理意见主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日复查日期复查项目复查结果处理意见主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据《放射工作人员健康标准》（GBZ98）提出对受检者放射工作的适任性意见。上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。上岗后放射工作的适应任性意见可提出：①可继续原放射工作；②或暂时脱离放射工作；③或不宜再做放射工作而调整做其它非放射工作。