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螁临床见习带教教案蚇教研室螄内科蚅课程名称腿甲亢的诊治螀学时袄3学时袂班级袁10级临床本科1、2班葿带教时间羄2013年8月---2013年11月芃教师姓名蚂职称芈住院医师肄见习项目蚄甲状腺功能亢进症的诊治肀本次见习目的、要求肆1、掌握甲亢的主要临床表现。膄2、熟悉主要诊断方法，各种实验室检查的正常值、临床意义、影响因素。肄3、掌握三大治疗方法的适应症、禁忌症、优缺点，特别是内科治疗的方法及注意事项。螂示教病聿例名称芄甲状腺功能亢进患者1~2例膁内容与安排芀一、见习内容及时间分配袈1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)；40分钟芃2、学生分组进病房询问病史及体格检查；40分钟薂3、学生回示教室报告病历摘要；10分钟羂4、请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果10分钟薇5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；20分钟蚇6、老师讲评并小结当天见习内容。10分钟羃二、[询问病史]莀1、病前有无精神创伤史，生活是否紧张、环境有无变化、能否适应?蚀2、病后有无性情改变?如易激动、急躁、精神神经过敏、失眠、思想不集中、记忆下降、忧郁、多虑、躁狂等神经精神症状?螇3、食量如何?增加或减少?有无腹泻、便秘、易饥等消化系统症状?肀4、有无怕热、喜冷、多汗、消瘦等基础代谢增高的表现?袈5、有无心跳、心悸、气急等心血管系统症状?膅6、月经情况怎样?量是多是少?时间长短如何?有无停经?有无流产、早产?薃7、颈大?颈部有无疼痛、触痛、压迫?蒁8、眼球有无突出?有无眼胀、眼痛、流泪、怕光、头痛?莆9、就诊情况，用过什么药物?时间、剂量、效果如何?用过含碘的中西药否?袄三、[体格检查]蚃1、注意病人有无激动、兴奋、多话、多动?反应是敏捷还是迟钝?蚈2、双手有无细震颤?手是否有多汗、潮湿、温暖?胫骨前有无粘液性水肿?肇3、眼球是否突出?有无眼裂增宽(Dalrymplessign)?双眼聚合力差(Mobiusssign)?眼球向下看时有无眼睑挛缩不能跟随眼球下落(VonGraefessign)?有无眼向上看时不能皱额(Joffroyssign)?上眼睑有无水肿(Basedowssign)?闭眼时上睑有无震颤(Rosenbachssign)?少瞬眼(Stellwagssign)?眼结膜有无充血水肿?角膜有无溃疡?视力有无减退?蚂4、甲状腺有无长大，是否对称?有无结节?质地如何?有无压痛、有无震颤和血管杂音?甲状腺长大属几度?螃甲状腺分度：肈0度：看不到，扪不到。蒅I度：看不到，扪得到。螅Ⅱ度：看得见，扪得到，不超过胸锁乳突度肌后缘。袃Ⅲ度：超过胸锁乳突肌后缘。葿5、心脏有无长大?第一心音强度?有无心脏杂音?心率快慢?心律整齐否?有无心衰表现?脉压差大小?有无周围血管征?膇四、[辅助检查]蒄一、甲状腺浓度直接测定：袃1、血清TT3、TT4测定：正常值、优点、缺点。袀2、血清FT3，、FT4,测定：正常值、优点。蚅3、促甲状腺激素积放激素(TRH)兴奋试验：原理、优越性和临床应用。芃4、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定。羂二、甲状腺功能的间接检查羇1、BMR测定：简易计算法，了解影响因素。莇2、甲状腺吸碘率：方法、正常值、影响升高或降低的因素、禁忌症?肂3、T3抑制试验；原理、方法、临床意义、禁忌症?，肂[诊断]和[鉴别诊断]莈多数典型者可根据症状和体征作出初步诊断，不典型者要作实验室检查，需与下列疾病袅1、纯性甲状腺肿：有地方性和散发性二种，甲状腺肿大而无甲亢症状，吸碘率高，但可被T3抑制试验所抑制。肅2、神经官能症：可有出汗、怕热、心悸、失眠等，但甲状腺功能检查正常。膂3、结节性甲状腺肿：有甲亢症状，甲状腺肿大而有结节，扫描为热结节。蝿4、恶性肿瘤等。薇五、[治疗]袄1、一般治疗：节休息、营养、B族维生素、β-受体阻滞剂(心得安)的应用。2、内科治疗：适应症：①病情轻，甲状腺轻至中度肿大者；②发病年龄20岁或妊妇、合并严重心肝肾不宜手术者；③术前准备、④术后复发者；⑤放射性131碘治疗前后的辅助治疗。药物种类：包括硫脲类（丙基硫氧嘧啶为代表)和咪唑类（他巴唑为代表)，其作用机制：主要为抑制T3,T4的生成。剂量与疗程：可分为初治期，减量期及巩固维持期三阶段，初治期他巴唑30~40mg/d,丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，疗程需1.5—2年左右。副作用：①皮疹。②白细胞减少，严重者可出现粒细胞缺乏症。③偶尔可见中毒性肝炎，药物性黄疸及关节疼痛等。疗效与预后：此类药物对绝大多数患者均有效，但停药后的缓解或复发率差异甚大。治疗期的合并用药：①β-受体阻滞剂。②甲状腺激素制剂。3、放射性131碘治疗：适应症：①中度甲亢、年龄25岁者；②抗甲状腺药物治疗过敏、无效或复发者；③合并心肝肾不宜手术者、术后复发者；④某些高功能结节者。禁忌症：绝对禁忌症为妊妇、哺乳期妇女。剂量与疗效：首先应作甲状腺吸131I率及甲状腺扫描，计算甲状腺的重量，并根据最高吸131I率，计算出需要的同位素量。并发症：①主要是永久的甲状腺功能减退。②4、手术治疗适应症与并发症率：术前准备：用抑制甲状腺素生成的药物及复方碘剂。并发症：①创口出血；②伤口感染；③甲亢危象；④喉上及喉返神经损伤；暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；⑥术后甲减；⑦术后甲亢复发；⑧突眼可能恶化。六、[复习要点]甲亢的临床表现，诊断，实验室检查结果的意义及主要治疗方法及适应症禁忌症。七、课后任务1．以每组同学问诊查体的病人为例完成一份完整病例。2．复习甲亢的病理生理改变、诊断、鉴别诊断及治疗原则。五、小结要点教案制定时间:2013年8月1日带教老师签名：云川