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胃癌（gastriccarcinoma）内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗胃癌是最常见的恶性肿瘤之一胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。东亚（韩国、日本、中国）、东欧、南美为高发地域；北美、大洋洲、北欧、南亚发病率较低流行病学：全球流行病学：全球全球每年:934000新患者，700000死亡，恶性肿瘤第4位20/10000010/1000001020/100000胃癌发病率41%中国，11%日本胃癌是中国的第三大常见肿瘤，在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。发病最高河北涉县200/10万，最低云南个旧市8/10万特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%流行病学：中国0.005.0010.0015.0020.0025.000.0010.0020.0030.0040.0050.00我国女性癌症死亡率第2位死亡标率（/10万)死亡标率（/10万)肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌乳腺癌子宫癌白血病脑瘤宫颈癌肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌我国男性癌症死亡率第3位GLOBOCAN2002流行病学：中国环境因素VS遗传因素内在因素：遗传易感性、血型(A)外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。病因和发病机制遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向病因和发病机制环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用，其中饮食因素最主要。病因和发病机制腌熏食物蔬菜水果泡菜烟酒幽门螺杆菌感染病因和发病机制幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌可能机制:1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原病因和发病机制胃癌发生发展的病理变化过程癌前病变：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间病理1、慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变（癌变率：1.2%-7.1%）2、胃息肉：炎性息肉：多2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,2cm的广基息肉（癌变率：10%-50%）3、残胃：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%癌前状态：临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病.病理病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％早期胃癌（7.5%；检出率：中国10%，日本60%)病理进展期胃癌病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌，一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌临床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一项非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移不能手术进展期胃癌Bormann分型病理局部溃疡型结节或息肉型浸润溃疡型弥漫浸润型临床II和III型最常见胃癌的组织类型：WHO按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌又可分为：乳头状腺癌：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差病理胃癌的组织类型：Lauren分型1965年Lauren根据组织结构和生物学行为，分为肠型和弥漫型。肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，常伴有萎缩性胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。Lauren分型不仅反映肿瘤的生物学行为，而且体现其病因、发病机理和流行特征。该分型的另一优点是可以利用胃镜下活检组织进行胃癌分型，指导手术治疗。Lauren分型简明有效，常被西方国家采用。但有10%～20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。病理①直接蔓延：直接侵入邻近器官②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结③血行播散：以累及肝脏多见④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移病理临床表现早期胃癌：多无症状（70%），非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水实验室和其他检查实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，肿瘤标志物CEA↑X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征B超或CT检查胃镜（超声）检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上内窥镜（胃镜）实验室和其他检查实验室和其他检查胃镜图片超声内镜图像实验室和其他检查胃癌X线钡餐影像胃癌CT检查影像胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊断并选择合适的治疗方式。一、手术治疗二、化学治疗（分子靶向）三、放射治疗四、生物免疫治疗五、中医中药治疗胃癌治疗现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状TNM分期占总体%五年生存率%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%患者胃镜病理手术目前部分胃癌治疗模式太晚啦，切不下来，化疗吧快，拉上手术台切除手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术根治性手术：胃大面积切除+淋巴结清扫D2姑息性手术：姑息性切除术短路手术手术治疗手术切除根治胃癌实际仅限于病变较早的Ⅰ期胃癌，术后5年生存率可达85%~95%，但这部分患者在我国胃癌患者中仅占10%~11.5%。而进展期胃癌术后的5年生存率一般仅为30%~50%，多不超过60%。胃癌外科已经初步达成了共识，即单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。手术治疗化疗化学治疗抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择特异位点发挥作用，使肿瘤细胞特异性死亡，较少波及正常组织细胞。特点：选择性强，具有一定疗效，低毒多用于进展期肿瘤化学治疗辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期MAGIC试验随机分组ECFx3cycles3-6周切除ECFx3cycles6-12周CSC组S组随访6周内切除Cunninghametal,NEJM2006总生存率CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00122436486072149250170253EventsTotalCSCSLogrankp值=0.009风险比=0.75（95%CI0.60-0.93）有风险的患者随机分组后的时间（月）Cunninghametal,NEJM20065年生存率：38%vs.23%术后辅助化疗：S1单药(ACTS-GC)SakuramotoS,etal.EnglJMed,2007,357:1810-20术后辅助放化疗INT-0116studyD0/D1:90%D2:10%大部分位于胃远端20%于贲门69%为T3-4期85%有LN转移随机275例观察MacdonaldJSetal.ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6INT-0116与ACTS-GC对比胃癌术后辅助化疗有淋巴结转移者或T3-4者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0MO患者具有高危因素行术后辅助化疗：--分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵；欧美化疗时间：6月；日本化疗时间：1年进展期胃癌的总生存数据比较13.811.29.910.59.29.39.998.66.730246810121416MonthsBSC1FAMTX2CF3IF4EOF5DCF3ECF5XP6ECX5EOX51Muradetal.Cancer1993;2Vanhoeferetal.JClinOncol2000;3VanCutsemetal.JClinOncol2006;4Danketal.AnnOncol2008;5Cunninghametal.NEnglJMed2008;6Kangetal.AnnOncol2009;7VanCutsemetal.ASCO2009X/FP+T7024681012141636.78.699.99.39.210.59.911.213.8主要研究终点:总生存期（OS）次级研究终点:PFS,TTP,ORR,safetyetcRVanCutsemetal.JClinOncol27:18s,2009(suppl;abstrLBA4509)StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon-measurableECOGPS0-1vs2capecitabinevs5-FU曲妥珠单抗治疗进展期胃癌全球III期注册临床研究设计(ToGA)0.20.40.60.81.0048121624Months32202836XP/FP+Herceptin(n=294)XP/FP(n=290)11.113.8Survivalprobability0.0HR=0.74(95%CI:0.60–0.91)p=0.0046XP/FP+赫赛汀显著延长生存VanCutsemetal.ASCO2009ITTpopulation0.00.20.40.60.81.00048121624Months32202836Survivalprobability11.816.0XP/FP+Herceptin(n=228)XP/FP(n=218)HR=0.65(95%CI:0.51–0.83)IHC2+/FISH+orIHC3+的中位生存期Secondaryendpoint:PFS024681012141