河南省家庭经济困难学生认定申请表

姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码姓名年龄与学生关系职业年收入（元）健康状况个人承诺学生本人（或监护人）签字河南省家庭经济困难学生认定申请表学校：院系：专业：年级：班级：.基本情况邮政编码家长手机号码注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.根据本人情况如实填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。家庭通讯信息家庭成员情况特殊群体类型影响家庭经济困难状况有关信息承诺内容：建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。工作（学习）单位详细通讯地址