第11章-麻醉(《外科学》8年制第2版配套)

第11章麻醉Anesthesiology第1节概述吴新民北京大学第一医院麻醉学范畴临床麻醉过程临床麻醉分类特殊麻醉措施麻醉学范畴临床麻醉(clinicalanesthesia)疼痛治疗(painmanagement)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛急救复苏(first-aidandresuscitation)重症治疗(intensivecare)临床麻醉过程麻醉诱导(induction)麻醉维持(maintenance)麻醉苏醒（recovery）临床麻醉分类全身麻醉（generalanesthesia）吸入麻醉（inhalationalanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）局部麻醉(localanesthesia)局部麻醉表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸润麻醉（infiltrationanesthesia）静脉局部麻醉（Bierblock）神经阻滞（nerveblock）神经丛阻滞（nerveplexusblock）椎管内阻滞蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoidblock）硬脊膜外腔阻滞（epiduralblock）骶管阻滞（caudalblock）特殊麻醉措施控制性降压（deliberatehypotension）人工低温（deliberatehypothermia）急性等容血液稀释(acutenormovolemichemodilution)第2节麻醉前准备PreanestheticPreparation吴新民北京大学第一医院患者准备麻醉选择药品、器械准备麻醉前用药一、患者准备病情评估ASA分级身体和精神准备禁食、水术前访视非外科疾病的治疗二、麻醉选择影响因素病情手术种类麻醉科医师的水平麻醉药物麻醉及监测设备三、药品、器械准备麻醉用具麻醉药品麻醉机监测设备ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊药品-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类抢救药品atropine、ephedrine、phenylepherine、epinepherine四、麻醉前用药目的镇静（sedation）和催眠（hypnosis）镇痛(analgesia)抑制腺体分泌抑制不良反射常用药物安定镇静药催眠药（hypnotics）镇痛药（analgesics）抗胆碱药第3节全身麻醉GgeneralAnesthesia吴新民北京大学第一医院意识消失痛觉消失肌肉松弛抑制应激反应维持生理反射全身麻醉分类常用药物气管插管麻醉机并发症及其处理分类吸入麻醉(inhalationalanesthesia)静脉麻醉(intravenousanesthesia)一、吸入麻醉吸入麻醉药吸收吸入浓度分钟通气量CO理化特性血/气分配系数麻醉强度油/气分配系数MAC吸入麻醉实施麻醉诱导麻醉维持吸入麻醉的优缺点优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强心肌保护作用缺点环境污染肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热常见吸入麻醉药N2O（nitrousoxide）异氟烷（isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane）常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能药物分子量血/气油/气MAC（D）(37C）(37C）(vol%)氧化亚氮440.471.4104氟烷1942.502240.74恩氟烷1841.8096.51.68异氟烷1841.4090.81.15七氟烷2000.6547.22.05地氟烷1680.4518.76.00二、静脉麻醉静脉麻醉药参数分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持续输注后半衰期（t1/2cs)麻醉实施麻醉诱导麻醉维持静脉麻醉的优缺点优点诱导时起效快、平稳、舒适呼吸道无刺激环境无污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收缩缺点可控性较差个体差异大镇痛作用较弱（氯胺酮例外）常用静脉麻醉药硫喷妥钠(thiopentalsodium)丙泊酚（异丙酚，propofol）咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）右美托咪定（dexmedetomidine）三、肌肉松弛药在麻醉中的应用概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，musclerelaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰肌肉松弛药原理和分类常用药注意事项肌松药原理神经肌肉接头示意图肌松药分类去极化肌松药(depolarizingmusclerelaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine）非去极化肌松药(nondepolarizingmusclerelaxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）常用肌肉松弛药琥珀胆碱维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵肌松药使用注意事项（一）辅助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸自主呼吸停止呼吸频率潮气量通气量吸呼比监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2肌松药使用注意事项（二）重症肌无力恶液质低血钾酸中毒异氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙类等）增强非去极化肌松药敏感肌松药使用注意事项（三）拮抗药—新斯的明胆碱酯酶抑制剂抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱50～70µg/kg与阿托品合用2:1肌松药使用注意事项（四）肌松药的残留作用监测尺神经刺激器抬头试验双手握力测定病人潮气量、呼气末CO2动脉血气四、气管插管术优点入路并发症气管插管的优点呼吸道通畅有效管理呼吸远离病人的头部减少呼吸道无效腔吸入麻醉清楚分泌物抢救病人气管插管入路经口腔明视插管经鼻腔盲探插管气管插管并发症呼吸道损伤牙齿脱落黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位过度应激反应呼吸道梗阻或肺不张五、麻醉机的基本结构气源（gassupply）蒸发器(vaporizer)麻醉呼吸回路（breathingcircle）开放系统半紧闭或半开放回路紧闭回路呼吸器（ventilator）1六、全身麻醉的并发症及其处理（一）呼吸系统并发症呕吐与误吸偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻托下颌、口鼻通气道清除分泌物喉头水肿糖皮质激素、气切、插管喉痉挛加压给氧、插管下呼吸道梗阻解除痉挛、清理分泌物急性肺不张清理、膨肺、吸痰通气不足拮抗麻醉残留全身麻醉的并发症及处理（二）循环系统并发症低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药高血压消除诱因、保证深度、降压药心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏全身麻醉的并发症及处理（三）体温异常高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯全身麻醉的并发症及处理（四）中枢神经系统并发症苏醒延迟查明原因解决昏迷脑复苏第4节局部麻醉LocalAnasthasia王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院常用局麻药普鲁卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）罗哌卡因（ropivacaine）局麻药的不良反应1.毒性反应临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差2.过敏反应局部麻醉分类表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经及神经丛阻滞(颈神经丛阻滞（cervicalplexusblock）、臂神经丛阻滞（brachialplexusblock）、腰神经丛阻滞（lumbarplexusblock）、坐骨神经阻滞（sciaticnerveblock）、肋间神经阻滞（intercostalnervesblock）)局部麻醉技术局部浸润麻醉区域阻滞麻醉技术步骤2步骤1步骤3步骤4神经及神经丛阻滞技术1.颈神经丛阻滞技术•浅丛阻滞（见图示）•深丛阻滞2.臂神经丛阻滞技术主要包括三条径路•锁骨上径路•肌间沟径路•腋窝径路肌间沟径路臂丛神经阻滞腋窝径路臂丛神经阻滞3.坐骨神经阻滞技术4.肋间神经阻滞技术第5节椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia王俊科唐冰中国医科大学附属第一医院一、椎管的解剖脊柱和椎管韧带脊髓脊膜与腔隙骶管脊神经脊柱的生理弯曲椎管纵剖面图椎管横断面图根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图骶管上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分内有结缔组织、脂肪和静脉丛容积25~30ml骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志硬膜囊至骶裂孔47mm二、椎管内麻醉的机制和生理成人脑脊液总量为120~150ml，脊蛛网膜下腔仅占25~30ml脑脊液pH7.35，比重1.003~1.009侧卧位压力70~170mmH2O，坐位时为200~300mmH2O(一)脑脊液(二)药物的作用部位蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高硬膜外腔阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根椎间孔－椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面(三)阻滞顺序与麻醉平面脊神经阻滞顺序交感神经→冷觉→温觉（消失）→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经（肌松）→压力觉（减弱）→本体感觉阻滞消退顺序与阻滞顺序相反交感神经＞感觉神经＞运动神经脊神经在体表的节段分布(四)椎管内麻醉对机体的影响对呼吸的影响对循环的影响对体温的影响对其他系统的影响三、椎管内麻醉方法蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞(一)蛛网膜下腔阻滞1.常用局麻药药名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍区(mg)最高剂量(mg)最低有效浓度(%)常用浓度(%)维持时间(min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~60120—2~475~180布比卡因12~157.5~124.0~7.52.5~620—0.5~0.75180~3602.麻醉前准备术前访视及麻醉前用药麻醉药物及麻醉用品的准备患者体位穿刺部位与消毒范围3.脊椎穿刺术直入法侧入法4.麻醉平面的调控局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压穿刺部位患者体位针口方向和注药速度5.蛛网膜下腔阻滞的并发症血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术中并发症术后并发症头痛尿潴留脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪马尾神经综合征6.蛛网膜下腔阻滞的禁忌证中枢神经系统疾患脓毒血症、败血症休克穿刺部位感染脊柱外伤、结核、转移癌急性心力衰竭或冠心病发作(二)硬膜外腔阻滞1.常用局麻药局麻药浓度（%）一次最大剂量（mg）起效时间（min）作用时效（min）产生中枢神经系统症状的阈剂量（mg/kg）丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1802.5利多卡因1.5~2.04005~1560~1207.0布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2402.0罗哌卡因0.5~1.020010~20120~2403.5黄韧带的弹性感2.硬膜外腔穿刺术毛细管负压法悬滴测压法硬膜外腔置管3.硬膜外腔阻滞平面的调节穿刺部位药物容量及注药速