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黄跃生第三军医大学西南烧伤研究所第18章烧伤和冻伤BurnsandFrostbite第1节热烧伤烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermalinjury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤,scalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。一、烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。(一)体液渗出期(二)急性感染期(三)创面修复期(四)康复期(一)体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出(exudation)。体液渗出的速度，一般以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。(三)创面修复期创面修复(woundhealing)过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm×3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。(四)康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residualwound)，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。二、临床表现和诊断正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。(一)烧伤面积和深度估计1．面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(totalbodysurfacearea)的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法(roleofnine)和手掌法。(1)中国九分法：(2)手掌法：中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2．深度的估计目前惯用三度四分法(1)Ⅰ度烧伤(firstdegreeburns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。（2）Ⅱ度烧伤(seconddegreeburns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅Ⅱ度烧伤(superficialpartialthicknessburns)伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后1～2天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅Ⅱ度烧伤2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提示深Ⅱ度烧伤较深。2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的临界Ⅲ度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。深Ⅱ度烧伤3）Ⅲ度烧伤(thirddegreeburns)全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂(eschar)，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。Ⅲ度烧伤对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法Ⅲ度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为Ⅳ度烧伤（forthdegreeburns）。(二)烧伤严重程度目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤(milddegreeburns)面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤(moderatedegreeburns)总面积在10%～29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤(severedegreeburns)烧伤面积在30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%之间，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤。特重烧伤(majorburns)总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积20%以上。三、现场急救灭火—尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温一般为15～20℃)，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时。灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度,判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者,如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理1．一般处理疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。2．创面初期处理剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅Ⅱ度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深Ⅱ度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择包扎(dressing)、暴露(exposure)或半暴露(semi-exposure)治疗。方法：①根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。②从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。③根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。④根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。3．包扎疗法有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约2～3cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅Ⅱ度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。4．暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中,使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理1．处理程序了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。2．烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：（1）补液治疗(fluidreplacement)1）补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量(应达1ml／kg／h)、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。2）液体的选择：①胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。有下列情况,可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。②电解质溶液：选用平衡盐溶液,可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充,或给予乳酸