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急救培训-喉罩应用2020/9/12咽部解剖结构2020/9/13喉罩•喉罩(1aryngealmaskairway，LMA)是由英国麻醉医师于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。2020/9/14背景•1987年5月，喉罩首次应用于复苏•1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用于复苏•1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用于复苏•2000年，美国心脏协会批准喉罩应用于新生儿、儿童、成人的复苏•在急诊科、ICU和麻醉科中得到广泛普及。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法2020/9/15LMA的分类•根据喉罩使用功能的扩展分为：•普通喉罩(LMA)(第一代)•插管喉罩（LMA-Fastrach；IntubatingLMA，ILMA)(第二代)•气道食道双管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代)2020/9/16LMA的规格喉罩型号病人体重(Kg)套囊容量(ml)可通过ET(mm)可通过FOB(mm)15＜43.52.71．55-10＜74.03.0210-20＜104.53.52．520-30＜145.04.0330-50＜206.0(带套囊)5.0450-70＜306.0(带套囊)5.05＞70＜407.0(带套囊)7.3ET代表气管插管；FOB代表纤维支气管镜表l各型号喉罩的适用人群及特征2020/9/17LMA的规格2020/9/18临床应用的喉罩类型2020/9/19普通喉罩(LMA)(第一代)•ClassicTM经典型喉罩FlexibleTM可曲型喉罩2020/9/110普通喉罩(LMA)(第一代)•优点：保持气道通畅、维持气体交换防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量•不足：位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气2020/9/111插管喉罩（ILMA)(第二代)2020/9/112插管喉罩（ILMA)(第二代)2020/9/113双管喉罩(PLMA)(第三代)2020/9/114双管喉罩(PLMA)(第三代)•双管设计，固定性好，可防止喉罩移位；•除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。•有报道可通过引流管将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。2020/9/115三代LMA优点除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有：•可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；•呼吸道密闭压可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏；•预防误吸作用更为完善；2020/9/116LMA的临床应用•适应证(1)气管内插管困难的病例(2)头颈、背部等需特殊体位手术的病人(3)不希望使用气管内插管的病例(如职业演员、教师)(4)急诊科、ICU及各科室急救复苏之用(5)灾难性事故的现场复苏(6)气管内异物的清除和气管、喉部的检查2020/9/117LMA的临床应用无绝对禁忌证，但对以下病人慎用：(1)咽喉疾病症(2)妊娠(3)肥胖(4)短颈者(5)对于肠梗阻、返流性胃炎、胃排空迟缓者或饱胃者需有胃肠减压的防护措施(可用第三代喉罩)2020/9/118LMA的临床应用•LMA在急诊、心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)中的应用•LMA在重症监护室(intensivecareunit,ICU)的应用2020/9/119LMA在急诊、心肺复苏中的应用•紧急人工气道建立的意义脑组织缺氧超过5～6min即可发生不可逆性脑损伤。故此，迅速顺利的建立一个通畅的呼吸道是心肺复苏成功的关键。2020/9/120LMA在急诊、心肺复苏中的应用•下列情况下需要紧急建立人工气道(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素2020/9/121LMA在急诊、心肺复苏中的应用•临床上需要建立紧急人工气道的常见危重症：深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止心跳骤停严重气道痉挛气道异物梗阻镇静剂或麻醉剂作用颅脑及颈部外伤误吸或有误吸危险意外拔管大量难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻等2020/9/122LMA在急诊、心肺复苏中的应用•紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。确定性：能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，如气管插管术、环甲膜切开术、环甲膜／气管穿刺扩张造口置管术非确定性：技术操作简便，易于被广泛掌握，如口咽和鼻咽通气管、面罩加简易呼吸器、喉罩2020/9/123LMA在急诊、心肺复苏中的应用•面罩加简易呼吸器：优点：简便，快捷，无创缺点：(1)不易密封，使有效通气量减少(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，导致返流和误吸(3)操作者难以兼顾其他重要操作，如心脏按压和给药2020/9/124LMA在急诊、心肺复苏中的应用•环甲膜切开术：优点：比气管切开造口术快对纵隔干扰小对体位要求相对低在急诊及ICU经常使用不足：需要经验、技巧、及特殊器械禁忌证：(1)小于10岁(2)喉挤压伤(3)喉肿瘤(4)声门下狭窄(5)进展性血肿（6）凝血机能障碍2020/9/125LMA在急诊、心肺复苏中的应用•气管插管：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法但顺利的插入要借助喉镜或纤支镜窥视以暴露声门以及病人需符合以下条件：①张口不能小于2～3横指(3～4cm)；②头后仰不小于80；③适宜的麻醉深度或配合表面麻醉2020/9/126LMA在急诊、心肺复苏中的应用•与气管导管相比，LMA的优点：置入简单、方便插管反应轻微对气管及喉头无机械性刺激•与面罩相比，LMA的优点：(1)无需在面部形成封闭(2)不需要进行头、颈、下颌的操作(3)不会压迫眼睛(4)解放复苏者，可以进行别的操作，如心脏按压或给药(5)血氧饱和度上升快于面罩2020/9/127LMA在急诊、心肺复苏中的应用•LMA应用于心肺复苏通早期气道的建立，优点如下：(1)易于快速插入，多种体位下均可完成，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。(2)刺激性小，不引起呛咳，病人可耐受，对心血管反应小，并发症少，尤其是对于高血压脑出血的病人。(3)减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，效果可靠。(4)操作简便，易掌握。(5)不造成声带和气管的机械性损伤，不常造成喉痉挛，不宜发生误插食管的结果。(6)在气管插管困难时，例如：声门高，小下颌，张口度受限等，不失为一种良好的替代方法。2020/9/128LMA在急诊、心肺复苏中的应用•建议下列四种情况可能适合使用喉罩于复苏：(1)无意识但呼吸存在，不太适合使用肌松剂插管的病人(2)气管插管失败(3)接近病人受限，或病人体位难以进行气管内插管时(4)面部损伤导致解剖结构改变，不能成功进行气管插管2020/9/129LMA在急诊、心肺复苏中的应用•过去，面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通气方面操作简便、快捷、盲插成功率高等优越性。所以，近年来不断得到专业人员的认可和推崇，更适宜在各种急救单位进行普及和推广•在心肺复苏中对难以行气管插管通气时应用喉罩是快速有效安全的2020/9/130喉罩的置入2020/9/131LMA的置入2020/9/132LMA插管前准备•步骤1:选择喉罩的大小•步骤2:检查LMA•步骤3:检查气囊•步骤4:润滑LMA•步骤5:摆好气道的位置2020/9/133Step1:选择喉罩大小•为病人选择合适尺寸的喉罩•建议以下尺寸应用指南:–Size1:5kg–Size1.5:5~10kg–Size2:10~20kg–Size2.5:20~30kg–Size3:30kg~个小的成人–Size4:成人–Size5:大个成人/4号喉罩密封不佳2020/9/134Step2:检查LMA•检查LMA的外观及气囊有否破裂或异常•检查导管有否堵塞或松动的颗粒•气囊抽气确认能维持真空•气囊充气确认没有漏气2020/9/135Step3:LMA的充气和排气•缓慢抽气,使气囊前端形成一个扁平状,这样才能容易地通过舌背部进入到会厌的后面.•充气时气囊充气不能超过下列容积:–Size1:4ml–Size1.5:7ml–Size2:10ml–Size2.5:14ml–Size3:20ml–Size4:30ml–Size5:40ml2020/9/136Step4:润滑LMA•用水溶性润滑剂润滑LMA•在插管前润滑•彻底润滑罩的背面重点关注:•在罩的前表面和底部避免用过多的润滑剂•吸入润滑剂会导致咳嗽或梗阻.2020/9/137Step5:气道位置•头后仰•避免LMA折叠:–助手将下颌往下拉.–能看到口腔的后部.–确认LMA插入口腔后没有折叠.2020/9/138LMA插管技术2020/9/139LMA插管Step1•持笔状握住喉罩的导管,尽可能靠近罩的近端•把LMA的顶端靠近病人上齿的内侧表面2020/9/140LMA插管Step2•在直视下:–压住罩的前端向上贴在硬腭使其扁平–当你将喉罩继续插向咽部时要继续用食指压向上方,确保罩的前端是扁平的,这样可避开舌头.2020/9/141LMA插管Step3•保持颈部弯曲和头后仰:–用食指压着喉罩进入咽后壁.2020/9/142LMA插管Step4•继续用你的食指,将喉罩向下导入正确位置.2020/9/143LMA插管Step5•用另一只手抓牢导管–然后从咽部退出你的食指.–同时轻轻下压喉罩以明确喉罩已经到底.2020/9/144LMA插管Step6•按建议的容量给气囊充气.•不要过度充气.•当充气时,不要接触LMA的导管,除非喉罩位置明显不稳定.–正常情况下,喉罩会从下咽部上升一点,到达其正确的位置.2020/9/145确认LMA的位置•将喉罩与简易呼吸囊或低压的呼吸机相连•病人通气,确认两侧呼吸音对称,上腹部没有呼吸音.2020/9/146LMA的正确位置2020/9/147保护LMA•用牙垫防止病人咬住导管•用固定气管导管同样的方法固定喉罩.2020/9/148LMA插管时遇到的问题•没有将已排气的喉罩压向硬腭或不恰当地润滑或喉罩抽气会使喉罩前端向后卷起.2020/9/149LMA插管问题•一旦喉罩的前端折叠,向下插时,会将会厌推成下折位,造成机械性梗阻.2020/9/150LMA插管时遇到的问题•如果喉罩前端抽气后向前卷,也会将会厌下推造成梗阻.•喉罩不适当的抽气,既会下推会厌又可能进入声门.512020/9/1插管型喉罩(ILMA)Size:No.3,4,5(LMA-TastrachTM522020/9/1经ILMA盲探插管•可插ID8mm的气管导管•不需要搬动头和颈部•盲探插管成功率99.3%BrainAIJetal;BJA1997:79;704•颈椎手术很有用NakazawaKetal;AnesthAnalg89:131936/40:blind,4/40fiberoptic•AsaiTetalCJA1999,46,2:182-184门齿间距1-2cm532020/9/1542020/9/12020/9/155LMA在ICU中的应用•在重症监护室以下情况可使用喉罩：呼吸支持经皮气管造口喉-气管-支气管镜检困难气道管理咽部测氧气管导管的固定2020/9/156LMA在ICU中的应用•在ICU中LMA的呼吸支持作用体现在:1.对不需要插管的半昏迷病人进行自主呼吸的管理2.避免不良的心肺反应3.术后呼吸支持4.不耐受气管插管撤机时5.气管插管失败2020/9/157LMA在ICU中的应用•经皮气管造口方法：于2、3气管环之间在纤维镜引导下先将一根导丝置入气管，用扩张器扩开组织，然后插入气管造口管。优点：(1)为声门和气管提供更加完整的视野。不干扰术野。(2)气流阻力低。