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胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生存期为3个月，5年生存率5％，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。(一)临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现：1.右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80％的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中，约有1％的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。2.右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。3.黄疸胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45％。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时，可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一，85％左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。4.其他部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10％以上者占37％～77％。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。Pichler根据胆囊癌的临床表现将其分为5类：①急性胆囊炎表现，以急性胆囊炎为主要临床表现的患者有1％为胆囊癌，大多预后较好。②慢性胆囊炎表现，对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。③胆道恶性表现，表现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属晚期，肿瘤已广泛浸润。④胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组织的浸润、压迫或形成管腔的阻塞，肿瘤溃疡、坏死出血所表现出的临床症状。⑤胆道外良性疾病表现。胆囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹肿块和黄疸而入院治疗，当此“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难，但此时病人已多属晚期，预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率，对临床怀疑为胆囊癌者应作以下辅助检查。(二)实验室检查1.一般检查胆囊癌患者如果不伴有黄疸则肝功能多数正常，如出现黄疸则呈淤胆表现。十二指肠引流B胆汁常呈血性或带有坏死组织，镜检发现癌细胞可确诊。2.细胞学检查如影像学检查对胆囊癌仍不能确诊，必要时可行细胞学检查。细胞学检查可在ERCP下采取胆汁；B超引导下胆囊穿刺，注入生理盐水后再抽液检查；胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等。有文献报道细胞学检查的阳性率虽不是很高，但结合影像学诊断方法，仍可对半数以上的病人作出诊断。3.肿瘤标记物至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物，但在研究胆囊癌的肿瘤标记物方面已经取得了一定的进展。以CEA和CAl9—9研究较多。CEA和CAl9—9在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌病人血清CEA的阳性率为54.1％；CAl9－9为81.3％，随着癌肿的浸润程度越深，CEA和CAl9－9的值渐升高。有报道血CAl9－9高于100U／ml是一个有价值的标志。但二者的特异性均不强。(三)影像学检查1.B超B超对胆囊癌的诊断正确率可达85％～90％，是简便而有效的辅助检查手段。对考虑胆囊炎或胆囊结石的病人，超声检查是首选的影像学检查手段，高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。早期的胆囊癌在B超下的表现可以是突人腔内的胆囊息肉样病变或局灶性增厚。对于进展期胆囊癌，B超下可以发现肝内外胆管梗阻、淋巴结的转移情况以及肝脏受浸润或转移的情况。为了避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断，近年来国内外已开展了内镜超声技术，准确率可达90％以上。EUS经十二指肠球部或降部能直接扫描胆囊，可清晰地显示胆囊壁的3层结构，不仅可提高胆囊癌的早期检出率，而且还可根据肿瘤的浸润深度判断手术切除的可能性及为制定手术方案提供依据。在B超下鉴别胆囊息肉样病变和早期胆囊癌并不容易，因为胆囊息肉样病变在B超下表现为隆起性病变，而90％～95％的早期胆囊癌也表现出息肉样病变的特点。但如从肿块的大小、好发部位、单发与多发、表面光滑程度等方面考虑，再结合病人的年龄，是否伴随胆囊结石等因素，并加强对可疑病例的动态随诊，往往能够发现早期胆囊癌病例。胆囊癌引起继发癌灶的B超表现对诊断也是非常重要的。①肝内转移：胆囊癌可经门静脉分支在肝内形成转移灶，转移灶多呈境界模糊的低回声区，有的也呈高回声。②淋巴结转移：胆囊颈附近及肝门区有时也会在胰头附近出现圆形低回声改变，界清，有包膜回声。但B超对胆囊癌的淋巴结转移分期的敏感性较差。2.CTCT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超，但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。如CT平扫对胆囊癌的诊断有所怀疑时，可采用增强扫描的方法，对胆囊癌的诊断率有所提高。CT平扫时如怀疑胆囊内肿块为腺肌瘤时，也可采取静脉注射胆影葡胺增强扫描的方式，对造影剂进入胆囊罗—阿氏窦而显示的“花环征”即可作出明确诊断。胆囊癌在CT上表现为胆囊壁弥漫性或局灶性增厚超过0.5mm者占95％。此外CT扫描尚可显示胆囊壁的钙化。虽然CT在诊断胆囊癌方面很有价值，但仍有局限性。有时CT很难鉴别胆囊癌和慢性胆囊炎，因为它们均表现为胆囊壁增厚。CT也较难区分胆囊区的肿块是原发肝癌侵犯胆囊还是原发胆囊癌累及肝脏。胆囊癌淋巴结转移肿大有时会被误诊为胰头癌。由此可见胆囊癌的鉴别诊断非常重要：(1)胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别：①胆囊癌伴胆管扩张的概率高于肝癌；②软组织肿块中见结石影提示胆囊癌；③肝癌更易出现门静脉癌栓；④用增强扫描使胆囊癌显示明显；⑤结合临床资料。(2)胆囊癌与胆囊炎的鉴别：①胆囊癌的胆囊壁增强明显，腔内不光整。而胆囊炎的胆囊周围有低密度影，提示炎性渗出，腔内光整；②胆囊癌易出现胆管梗阻；③胆囊癌可出现肝内转移表现。近来有学者采用动态CT扫描的方法来诊断胆囊癌，提高了胆囊癌的诊断率，据报道可达91％。动态CT即在给予了大剂量造影剂后动态地定时进行CT扫描，其优越之处在于能描出胆囊癌在胆囊壁的浸润深度。3.动脉造影一般认为动脉造影对中晚期胆囊癌的诊断有较大的价值，有报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率达72％，尤其是通过超选择性插管的方法，胆囊动脉较易显影。胆囊癌在动脉造影片中的特点为：胆囊动脉僵硬，增宽，不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示癌肿已属晚期。4.胆囊造影胆囊造影分为口服胆囊造影和静脉胆囊造影。在约86％的患者中，胆囊并不显影。胆囊癌病例在胆囊造影时可见到不随体位变动的圆形或半圆形充盈缺损。22％胆囊壁钙化者为恶性肿瘤，而瓷性胆囊伴发胆囊癌的概率可高达26％。5.ERCPERCP对胆囊癌的常规影像学诊断意义并不十分突出，仅有一半左右的病例在ERCP检查时胆囊可被显示。在被显示的胆囊中可见囊壁显示不清，J岜肉样缺损阴影，肝总管、胆总管受压移位等现象。ERCP检查的优越之处是它可同时采集胆汁进行细胞学检查，并且对恶性梗阻性黄疽的定性、定位诊断具有极大价值。6.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)PTC对已出现阻塞性黄疸者可显示阻塞部位，用于除外其他胆道病变。有利于手术前对病变范围、肿瘤的可切除性作出估计，并选择相应术式。7.磁共振胆道成像(MRC)MRC是近年来出现的一项无创性胆道影像学诊断技术，它不用造影剂即可显示胆道系统，具有广泛的应用前景。MRC利用胆汁含有大量水分且具有较长T2弛豫时间的特点，采用重T2加权技术突出显示长T2组织讯号，通过三维图像显示胆道系统，并可根据需要以不同的角度和方向旋转成像，清除周围结构如胃、十二指肠对胆道的重叠。MRC能获得似于PTC和ERCP的清晰图像，并能同时显示梗阻上下端的胆道情况，故诊断价值优于PTC和ERCP。8.其他经皮经肝胆囊双重造影(PTDCC)、胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等对胆囊癌的诊断也有一定的帮助。，(四)病理学检查胆囊癌的发生部位以胆囊颈部和胆囊体部多见，以下依次为胆囊底、胆囊体加底、胆囊颈加管和胆囊管。在胆囊底部发生的癌肿，在广泛转移前常与邻近脏器粘连而无症状。胆囊癌早期，胆囊外观多正常，可肿大或缩小，有时类似急性或慢性胆囊炎，胆囊壁可明显增厚或厚薄不均、高低不平。胆囊癌的中晚期，常呈孤立坚硬的肿块或体积甚大、充满结石或胆汁的肿块。由于胆囊腔内体积相对较小，当癌肿发展到一定程度后便较难辨别癌肿的原发部位。1.大体病理形态分型胆囊癌在大体观上可分为以下4型：(1)肿块型：约占15％。癌肿呈肿块状向胆囊腔内生长。位于胆囊颈或胆囊管的癌块可阻塞胆囊出口，引起胆囊肿大和急性胆囊炎。癌肿生长到一定程度，可引起局部组织坏死脱落，导致出血和感染。此型的预后相对较好。(2)浸润型：最常见，约占75％～80％。早期多见于胆囊颈部壁内。癌肿在胆囊壁内呈浸润性生长，胆囊壁广泛增厚变硬，胆囊因癌性收缩而萎缩，状似慢性萎缩性胆囊炎，较易侵犯邻近组织和脏器。晚期为实体性肿瘤，呈皮革样，切面为灰白色，仅见裂隙状囊腔或无囊腔，预后差。(3)胶质型：约占5％一8％。肿瘤组织内含大量粘液而呈胶冻样改变，胆囊壁常有癌肿浸润。(4)混合型：较少见。2.组织学分型在组织学上，胆囊癌可分为以下几型：(1)腺癌：最为多见，约占87.1％。其中分化型占腺癌总数的58.7％。腺癌的病理类型可分为硬化性腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌，其中又以硬化性腺癌多见。1)硬化型胆囊腺癌：约占60％。该型早期易误诊为慢性胆囊炎，多见于60～80岁的女性病人，大多合并有胆囊结石，80％位于胆囊底部。2)乳头状胆囊腺癌：约占20％。部分为乳头状瘤或息肉恶变而来。一般分化较好，转移较迟。3)粘液性腺癌：约占10％。肿瘤松软呈胶冻状，往往在发现时已有胆囊壁的广泛转移，胆囊壁常因肿瘤的破溃而穿孔。4)管状腺癌：约占10％。(2)未分化癌：分为间变型、多形性、梭形和肉瘤样四型。从形态学角度又可分为巨细胞型和梭形细胞型。大体上与肉瘤很相似。甚至会出现癌和肉瘤双向分化的肿瘤——癌肉瘤。其恶性程度高，预后差。约占10％。(3)腺鳞癌：病理特点为腺癌组织中含有较大量鳞状细胞。少见，越占3％。(4)鳞癌：根据鳞状上皮分化的程度不同可分为腺棘皮癌、腺鳞癌。鳞癌占2％～3％。腺棘皮癌占0.08％。鳞状上皮癌多为浸润型，常侵犯整个胆囊壁，为实体癌。其他罕见类型包括类癌、肉瘤、癌肉瘤、恶性组织细胞瘤、黑色素瘤、恶性淋巴瘤、透明细胞癌和横纹肌母细胞瘤等。此外胆囊腺癌尚有一种少见的类型——高度恶性的神经内分泌癌。超微结构下可见致密轴心的分泌颗粒。该肿瘤呈高度侵袭性，早期即发生转移，并在发现后短期内即可死亡。3.胆囊解剖特点及胆囊癌转移途径胆囊癌主要的转移途径为直接浸润和淋巴转移。此外，胆囊癌还可通过血行、腹腔种植和沿胆管扩散等途径播散。胆囊癌的浸润转移特点与胆囊解剖的特殊性有着密切的关系。胆囊形似鸭梨，位于肝脏的胆囊窝内。胆囊壁在与肝脏的接壤处无浆膜层覆盖，在淋巴引流和血运等方面均与肝脏密不可分，所以，胆囊癌较早便可通过上述途径浸润转移至肝脏并累及肝门。此外，胆囊癌可经胆囊静脉或经肝外胆管静脉丛经门静脉转移人肝，这时便可发生双侧肝内转移，并可侵及肝门结构。胆囊管、肝总管和其上方的肝脏下缘共同围成的三角区称为胆囊三角(Calot三角)，胆囊动脉多在该三角内通过。同时，胆囊癌经淋巴途径转移时往往首先累及该三角内的淋巴结(哨兵