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护理查房—高尿酸血症合并慢性肾功能不全主要内容高尿酸血症相关知识概念-病因-与各种疾病的关联-临床表现-治疗个案护理病例介绍-护理问题-护理措施-护理评价护理查体床边查体讨论环节饮食是人类嘌呤化合物终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱致高尿酸血症。尿酸在正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L女性高于360mmol/L高尿酸血症定义患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999（患病率%）＊＊＊方圻等：中华内科杂志1999,22：434，杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）约5-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加病因人群因素：年龄、男性、肥胖、一级亲属HUA史、静坐生活方式、社会地位高人群。饮食因素：高嘌呤食物：肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肾脏疾病等。药物因素：阿司匹林，利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等→阻止尿酸排泄。诱发因素血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压危害高尿酸血症与痛风是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。血尿酸mg/dl5年累积痛风发病率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.81030.5未来5年痛风发病率HUA与冠心病1.尿酸水溶性、溶解度低,HUA尿酸结晶沉积血管壁,损伤血管内膜。2.促进血小板黏附、聚集,血栓形成。尿酸盐结晶可激活血小板,高尿酸血症→冠脉栓塞。3.尿酸伴氧自由基生成增加,尿酸结晶诱发炎性反应→动脉粥样硬化。4.HUA→血循环中的内皮素增高,诱发、加重冠心病。5.尿酸是抗氧化剂,脂质过氧化是动脉粥样硬化的发生机制之一,6.HUA与心血管危险因素相关:老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等→加速动脉粥样硬化,降低肾脏对尿酸的清除率,继发血尿酸水平升高。1.尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重。2.尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。HUA与肾脏损害临床表现无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症（男性和女性血尿酸分别为420μmol/L和360μmol/L）而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。发病率在成年男性占5%~7%。患者不曾有过痛风关节炎发作，只是查体时，偶然发现血中尿酸值偏高。HUA的治疗1.改善生活方式（1）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、心血管代谢性危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制高嘌呤食物摄入，可食中等嘌呤含量食物。（2）多饮水，戒烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】2²²(18.5-24.9)轻微嘌呤含量（每100克含0～25克嘌呤）米、面、乳类、蛋类、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、红酒等。中等嘌呤含量（每100克含25～100克嘌呤）肉类、熏火腿、肉汁、家禽、鱼类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。高度嘌呤含量（每100克含150～1000克嘌呤）鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、贝类、啤酒等。食物中嘌呤含量指标并非所有海产品均为高嘌呤饮食:海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤；并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤,但不增加患痛风风险。HUA的治疗2.碱化尿液使尿pH维持在6.2~6.9碳酸氢钠或枸橼酸钠3.避免用使血尿酸升高药如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、尼古丁等4.降尿酸药苯溴马隆、氯沙坦、别嘌呤醇等基本资料床号：10床姓名：谭跃清性别：男年龄：58岁籍贯：湖南过敏史：无吸烟、饮酒史：无因发现血肌酐升高2年余，于2016年4月6日入我科治疗。病例介绍病例介绍肌酐151.09umol/L尿酸420.56mmol/L尿隐血2（+）自觉身体无特殊不适，无水肿，尿中无泡沫，食欲无减退，未予重视。肌酐：132umol/L,尿酸：447mmol/L，尿隐血：2（+）门诊以“慢性肾功能不全”收入院4-62年前4-5病例介绍既往史：高尿酸血症史2年，未服药。高血压病2年，最高180/90mmHg，服用依娜普利治疗，血压控制在130/80mmHg,30年前有胃溃疡病史，自诉已治愈，无不适社会支持：公务员、育？，同女儿、老伴同住、家庭和睦经济情况：外地医保，住电梯楼7楼日期/项目肌酐umol/L尿酸mmol/L血沉血红蛋白g/L2年前151.09420.56不详不详4-513244750120肾脏B超示：双肾结石；右肾多发囊性病变；前列腺增大伴钙化肾及肾动脉彩超示：双肾结石左肾大小约12*10mm;右肾大小约58*50mm心脏彩超示：左室舒张功能减低心电图：窦性心律胃肠镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂1.慢性肾功能不全2.高血压病2级高危组3.高尿酸血症4.双肾结石5.右肾囊肿6前列腺增大伴钙化、生命体征：T36.4℃P78次/分R18次/分BP118/60mmHg营养情况：体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】平方=kg/m2(18.5-24.9)，近两年体重下降kg饮食爱好：喜辛辣、肉类、油腻食物，口味偏重休息情况：精神欠佳，近半年上夜班较劳累二便情况：正常营养失调排尿异常知识缺乏感染的风险潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外潜在并发症：痛风、冠心病极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价饮食的知晓合理安排饮食体重变化遵循推荐的饮食机体摄入不足，体重下降，轻度贫血护理目标：体重无明显减轻1.营养失调入院第一天进行饮食宣教①主食以淀粉为主保证热量充足②优质低蛋白，0.8g/kg/天，减轻肾负担，尽量少摄入植物蛋白，不食用花生、豆类及其制品。③低盐低脂饮食,每天盐5-8g，少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果④注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变，要限制高钾食物，如香菇、桔子、香蕉、芥菜、花菜、菠菜、竹笋、葡萄、番石榴、枇杷、硬柿子、咖啡、浓茶、鸡精⑤低磷低钙低嘌呤饮食。低钙：应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等；低磷低嘌呤：内脏、鱼干、汽水、可乐、酵母、鸡蛋黄等。⑥监测体重每日1次。32533d制定饮食计划43545d5454极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价确定有利因素避免有害因素尿量尿隐血结石引起尿隐血2（+）护理目标：尿隐血（-）2.排尿异常入院第一天1、患者尿量正常，可以适当多饮水2、右肾结石建议外科手术治疗3、适当运动，促进结石的排出，同时可以减少骨钙流失，进而减少结石的产生4、药物排石？5、减少草酸的摄取：菠菜、茶叶等含草酸较多的食物要减少食用。6、减少肉类的摄取：减少动物性蛋白质的摄取，可降低形成结石的机会。7、低嘌呤饮食：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤代谢的最终产物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。414——3d525——5d535——极度受损1重度受损2中度受损3轻度受损4没有受损5评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价风险的知晓体温白细胞结石、贫血护理目标：未感染3.感染的风险入院第一天1、结石的护理2、贫血的护理注意休息，避免劳累过度，避免剧烈运动，避免情绪激动，可以多吃红枣之类的水果，禁辛辣的食物3、监测体温1553d5555d555极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价按时服用降压药风险的知晓大便血压高血压病心脏彩超示：左室舒张功能减低护理目标：未出现并发症3.潜在并发症：心力衰竭脑血管意外入院第一天1、监测血压2、坚持长期规则治疗和保健护理，不可随意添加或停用药物3、保持愉快的心情4、适当运动促进血液循环5、保持大便通畅6、如果血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，警惕脑血管意外215?3d545?5d555?极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价知识的知晓合理安排饮食尿酸遵循推荐的饮食尿酸偏高护理目标：尿酸值正常3.潜在并发症：痛风入院第一天1、相关知识宣教：尿酸高的病因及并发症2、护理:①戒吃高嘌呤的食物②戒吃高胆固醇的食物动物内脏(肝，肠，肾，脑)，肥肉，鱼类。③戒酒不可饮酒，尤其是啤酒，绍兴酒。一旦血中酒精浓度高达200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。④健康饮食推荐：南瓜、淮山、莲藕、芋头、萝卜、番薯11447Mmol/L23d33——35d45——4针对这种饮食有多方面限制的病人，该病人到底该如何正确选取食物？肾功能不全-优质低蛋白（动物蛋白）；结石、高尿酸血症-避免高嘌呤食物（肉类、鱼类）讨论参考文献及书籍1.杨春香，高尿酸血症并发症的预防及护理.《全科护理》，2009年6月第7卷6期2.孙建琴，高尿酸血症饮食治疗新观点.《乐活.健康生活》，2011,3.373.《ICU临床护理思维与实践》4.《急危重症护理查房》请各位专家批评指正！