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肌松药的临床应用泸州医学院附属医院麻醉学教研室刘庆概述：肌松药是全麻中最重要的辅助用药:1、麻醉诱导时,有利于作气管内插管。2、麻醉期间,可使病人在浅麻醉下保持良好肌松,有利于手术操作，避免深麻醉对病人的不良影响。3、和其它全麻药合用时,可减少其它麻醉药的剂量。肌松药的作用原理及分类神经末梢介质释放乙酰胆碱受体乙酰胆碱神经肌肉结合部突触泡突触节肌纤维肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理：•去极化肌松药：分子结构与乙酰胆碱相似，与运动终板上的胆碱能受体结合，引起运动终板持续性去极化，使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应。•临床特点：持续性去极化、肌颤、双相阻滞。•非去极化肌松药：竞争性阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体结合，使肌肉松驰。•临床特点：占据受体、无肌颤，抗胆碱酯酶药可拮抗。肌松药的作用原理及分类肌松药的分类:去极化肌松药琥珀胆碱非去极化肌松药氨基甾类化合物泮库溴铵维库溴铵哌库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵苄异喹啉类化合物阿曲库铵顺式阿曲库铵美维库铵杜什库铵异喹啉筒箭毒箭毒肌松药的作用原理及分类肌松药产生肌松有一定规律:颜面肌对肌松药最敏感膈肌对肌松药最不敏感使用肌松药的适应证气管内插管的麻醉诱导全麻期间维持良好肌松危重病人行机械通气时控制肌肉痉挛肌松药的临床使用原则肌松药无镇痛和麻醉作用，临床上不能单独使用，必须合用全麻药。加强呼吸管理,必须有作辅助呼吸或控制呼吸的条件。合理选用肌松药。合理掌握用药剂量，以最小有效剂量为原则。术后残留肌松作用的处理原则:在肌张力未恢复前,均应使用人工通气作辅助呼吸或控制呼吸，以保证病人有足够和有效的通气量。肌松药在麻醉期间的应用气管内插管：1去极化肌松药:司可林(琥珀胆碱)禁用司可林:大面积烧伤病人。严重创伤的病人。上或下运动神经损害的病人。有恶性高热家族史的病人。2非去极化肌松药；起效时间与强度呈反比。预给法：是一种给药的方法,其目的有两个缩短非去极化肌松药的起效时间:给药方法:第一步:小剂量的非去极化肌松药第二步:5分钟后注入相同的非去极化肌松药余下的剂量减轻司可林所致的肌颤:[预箭毒化法]给药方法:第一步:小剂量的非去极化肌松药第二步:5分钟后注入插管剂量的司可林肌松药在麻醉期间的应用肌松的维持气管插管：TOF只有T1，T2、T3、T4消失一般外科手术：TOF保持T1、T2即可保持绝对不动：TOF的T1、T2、T3、T4全部消失,必要时PTC３肌松药的追加剂量和间隔时间：追加剂量___首剂量的1/5__1/3间隔时间___参考肌松药的消除半衰期肌松药在麻醉期间的应用肌松药的复合应用司可林与非去极化肌松药的复合应用:三种情况1、减轻司可林所致的肌颤：2、麻醉诱导插管用司可林,麻醉维持用非去极化肌松药：3、麻醉诱导，手术中维持肌松用非去极化肌松药,手术结束时使用司可林：非去极化肌松药的复合应用:二种情况1、前后复合应用2、同时复合应用肌松药在麻醉期间的应用肌松药的不良反应原因：肌松药作用于神经肌肉接头处以外的胆碱能受体．去极化肌松药→兴奋胆碱能受体非去极化肌松药→抑制组织胺释放预防:1最小有效剂量并静脉缓注;2组胺受体阻滞药；植物神经系统作用去极化肌松药:司可林非去极化肌松药:与剂量和化学结构有关肌松药的不良反应影响肌松药作用的因素影响肌松药的药代动力学分布容积的改变：血浆蛋白细胞外液量消除因素改变；肾功能不良肝功能不良非典型假性胆碱脂酶影响肌松药的药效动力学水、电解质酸碱平衡:增强药效的因素:呼吸性酸中毒代谢性酸中毒低钾血症;低钙血症高钠血症;高镁血症减弱药效的因素:高钾血症;高钙血症影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素影响肌松药的药效动力学低温:使肌松药的作用增强,时间延长。年龄:婴幼儿,老年人应用肌松药其作用时间延长。影响肌松药作用的因素影响肌松药的药效动力学神经肌肉疾病1重症肌无力___去极化肌松药不敏感;非去极化肌松药十分敏感。2肌强直综合症___去极化肌松药十分敏感;非去极化肌松药反应正常,但易发生呼吸抑制。影响肌松药作用的因素影响肌松药的药效动力学神经肌肉疾病3肌无力综合症___去极化肌松药十分敏感;非去极化肌松药十分敏感。4家族性,周期性麻痹的病人____低钾血症:避免使用肌松药。高钾血症:禁用司可林。影响肌松药作用的因素影响肌松药的药效动力学神经肌肉疾病5上或下运动神经元损害的疾病___去极化肌松药敏感,可造成严重的高钾血症。非去极化肌松药敏感,作用增强。影响肌松药作用的因素影响肌松药的药效动力学假性胆碱脂酶异常:1数量减少2活性降低3质量改变正常的假性胆碱脂酶:人群中占有96%。非典型假性胆碱脂酶:不能分解司可林。药物相互作用吸入全麻药:在达到一定的麻醉深度时即可产生肌松作用。增强肌松药作用最强的___异氟醚安氟醚增强肌松药作用最弱的___笑气局麻药:增强肌松药的作用。抗心律失常药:增强肌松药的作用。影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素药物相互作用抗生素:大多数都能增强肌松药的作用多粘菌素阻滞神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种。对抗生素增强肌松药作用所致的阻滞延长,最好是人工通气让其自然恢复.其它:抗惊厥药,精神病药,降压药,镁剂,钙剂。肌松药的拮抗肌松药的作用机制___竞争抗胆碱脂酶药:减少乙酰胆碱的破坏钾通道阻滞药:增加乙酰胆碱的释放常用的抗胆碱脂酶药：新斯的明起效时间中等7～10分钟吡啶斯的明起效时间最慢10～15分钟腾喜龙[依酚氯胺]起效时间最快1分钟肌松药的拮抗拮抗非去极化肌松药量——效关系：用抗胆碱脂酶药来拮抗非去极化肌松药的作用时,其拮抗曲线呈“S”型抗胆碱脂酶药的极限药量:新斯的明0.07mg/kg吡啶斯的明0.28mg/kg腾喜龙[依酚氯胺]1mg/kgOrg25969-与肌松药形成化学螯合（1：1）肌松药的拮抗拮抗非去极化肌松药与抗胆碱能药合用:必需合用阿托品0.01～0.02mg/kg/次最大量I.2mg格隆溴胺[胃长宁]胃长宁0.2mg新斯的明1mg肌松药的拮抗拮抗非去极化肌松药拮抗时机：A最后一次肌松药后半小时内,肌张力没有恢复前,不能使用拮抗药.B肌松药作用开始消退:自主呼吸出现。C用药后一般需等待15～30分钟,才能达到最大拮抗效果.肌松药的拮抗拮抗非去极化肌松药注意事项：A注意各个药物的起效时间；B极限药量；C老年人应用抗胆碱脂酶药应谨慎；拮抗去极化肌松药I相阻滞:司可林最初引起的终板持续性的去极化阻滞[去极化阻滞]。II相阻滞:持续,大量,长时间的使用司可林引起神经肌肉阻滞的性质从去极化变为非去极化阻滞。[双相阻滞或脱敏感阻滞]肌松药的拮抗肌松药的拮抗拮抗去极化肌松药I相阻滞:无拮抗药处理:人工通气让其自然恢复。II相阻滞:用抗胆碱脂酶药拮抗非典型假性胆碱酯酶:新鲜血/胆碱酯酶神经肌肉传递功能的监测神经肌肉传递功能的监测目的:合理使用肌松药正确使用拮抗药最可靠,最安全,最佳的方法:神经刺激器临床主要用于麻醉期间的病人,术后未清醒的病人。单刺激特点：需对照值刺激条件不变，常用0.1Hz监测肌松药的起效时间、恢复时间、作用强度。灵敏度差，监测范围有限。单刺激临床应用：肌颤抑制90%——气管内插管腹部手术肌颤恢复到25%——拮抗非去极化肌松药的作用,可使用拮抗剂。强直刺激特点：20~30Hz，持续刺激→肌肉强直收缩；频率越大，时间越长，肌肉发生易化和衰减的现象也越明显；易化和衰减现象可鉴别肌松药的阻滞性质和程度；去极化阻滞（无易化及衰减）非去极化阻滞（有易化及衰减）强直刺激的临床应用鉴别阻滞性质及程度强直刺激后有无易化及衰减。评定术后残余肌松作用强直刺激用50Hz，5’’→无衰减现象→随意肌张力恢复的指标。四个成串刺激TOF定义4个刺激频率为2Hz的单刺激组成一串刺激优点不需对照值可用于清醒的病人特点：神经肌肉传递功能正常时（未用肌松药时）四个肌颤高度正常并相等。T1=T2=T3=T4TOF特点：去极化肌松药A为给药前，B、C、D为不同的阻滞程度。无衰减现象：T4/T10.9或≈1脱敏感阻滞时,T4/T1比值变小,出现衰减现象。T4/T1＜0.7可能发生II相阻滞；T4/T1≤0.5确诊发生II相阻滞。ABCD特点：非去极化肌松药A为给药前，B、C、D为不同阻滞程度.有衰减现象：T4/T11随着阻滞加深，T4、T3、T2、T1依次消失；随着阻滞消退，T1、T2、T3、T4依次出现;TOFABCDTOF特点：非去极化肌松药T4消失：相当于单刺激肌颤抑制75%T3消失：相当于单刺激肌颤抑制80%T2消失：相当于单刺激肌颤抑制90%T1消失：相当于单刺激肌颤抑制100%麻醉期间：保持T1、T2可满足腹部外科手术的肌松要求；使用拮抗药的时机；T1,T2恢复,可使用拮抗剂。T1,T2,T3,T4均恢复,使用拮抗剂,一般在10分钟内肌张力可充分恢复.TOF的临床应用TOF的临床应用评定术后残余肌松的作用；T4/T1=0.6,抬头试验可达3’’；T4/T1≥0.75，抬头试验可达5’’，临床提示：肌张力已充分恢复,可以气管内拔管.目前认为：T4/T10.9,咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功能还是不足。强直刺激后单刺激的肌颤计数（PTC）定义：强直刺激(50Hz，持续5’’)后,间隔3’’再给予1Hz单刺激。非去极化肌松药完全抑制了肌颤，可用PTC来进一步估计阻滞的程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活动；PTC=2~3，可避免剧烈咳嗽；PTC=10，TOF已开始恢复（T1出现）双短强直刺激（DBS）DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF分辨效果好。神经肌肉传递功能监测的临床应用麻醉诱导时选择最佳插管时间；麻醉期间指导合理使用肌松药；鉴别呼吸抑制的性质并合理应用拮抗药；评定术后肌张力恢复程度。谢谢光临