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高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码如实填写政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭详细地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（）单位职业年收入（元）健康状况如实填写影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况如实填写。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签名：民政部门经办人必须签字单位名称：最好填写（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章年月日民政部门信息详细通讯地址最好填写邮政编码最好填写联系电话（区号）－必须填写（固定或移动电话）