2019年醛固酮在高血压ckd中的危害.ppt

醛固酮在高血压合并CKD患者中的危害Index醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案高血压合并CKD患者的优选CCB中国超过15%的高血压患者合并CKD采用前瞻性高血压基线调查了中国部分地区的26,655例高血压患者，了解中国高血压患者相关危险因素、靶器官损害及并存疾病(心、脑、糖尿病及肾病)的发生率以及不同危险分层和不同高血压类型的分布状态，并观察4周、12周经药物治疗后总体人群和不同危险分层及不同高血压类型患者高血压治疗达标情况戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.随着血压升高，CKD患者罹患CVD风险增加NinomiyaT,etal.Circulation.2008;118:2694-701高醛固酮血症导致高血压RossiGB.HypertensRes.2011;34(1):43–46醛固酮在高血压心肾损害中发挥重要作用AbassiZ,etal.BiochemPharmacol.2009Oct15;78(8):933-40.醛固酮介导血管炎症的发生BlasiER,etal.KidneyInt.2003May;63(5):1791-800*P0.05OPNMCP-1IL-1βIL-6醛固酮介导氧化应激的发生35%P0.01KeidarS,etal.Circulation2004,109:2213-2220醛固酮显著增加心肌的纤维化与盐水组相比：**P0.001;†P0.01WT：野生型鼠；APNKO：脂联素缺乏鼠SamF,etal.Endocrinology.2010;151:322–331醛固酮呈浓度依赖性诱导细胞凋亡与对照组相比：*P0.0001§P0.001;与10-8mol/L相比：†P0.0001;与10-7mol/L相比：‡P0.01ManoA,etal.Circulation2004,110:317-323醛固酮介导的炎症、氧化应激、纤维化和细胞凋亡导致心肾损害SchrierRW,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Jun;5(6):1132-40醛固酮对于中国高血压合并CKD患者而言更为重要中国人群盐摄入量较高UeshimaH,etal.JHumHypertens17:631-639约60%的中国高血压患者属于盐敏感性刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4醛固酮水平增高导致盐敏感性高血压的发生FujitaT.JMolMed.2008;86:729–734高盐饮食和醛固酮过多促进高血压患者肾功能恶化PimentaE,etal.Hypertension.2008;51:339-344Index醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案高血压合并CKD患者的优选CCB降压治疗、延缓CKD进展、降低CVD风险,是高血压合并CKD患者的三大治疗目标ManciaG,etal.JHypertens2007,25(6):1105-87ChobanianAV,etal.JAMA2003,289(19):2560-72中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616LeveyAS,etal.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南治疗目标严格控制血压延缓肾病进展降低心血管疾病风险2010中国高血压防治指南指南推荐：CKD患者应严格控制血压指南时间收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压指南ESC/ESH2007130(尿蛋白1g/d者可更低)80(尿蛋白1g/d者可更低)JSH2009130(尿蛋白1g/d：125)80(尿蛋白1g/d：75)中国201013080CKD指南K/DOQI200413080英国NICE2008140(ACR≥70mg/mmol：130)90(ACR≥70mg/mmol：80)1.OGIHARAT,etal.HypertensRes2009;32:3–107..2.ManciaG,etal.JHypertens2007,25(6):1105-873.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI).AmJKidneyDis2004,43(5Suppl1):S1-290.5.：尿蛋白/尿肌酐比问题1：RAAS阻断剂是指南推荐高血压合并CKD患者的首选降压药物中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616RAAS阻断剂长期治疗可出现“醛固酮逃逸”StruthersAD.Heart.2004;90:1229-1234血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II醛固酮血钾醛固酮问题2：临床上部分有拮抗醛固酮作用的降压药物可产生对肾功能不利的不良反应药物不良反应利尿剂噻嗪类血尿酸升高保钾利尿剂血钾增高醛固酮拮抗剂(安体舒通等)血钾增高RAAS阻断剂ACEI血钾增高ARB血钾增高中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616RAAS阻断剂和保钾利尿剂是导致高钾血症的独立危险因素IndermitteJ,etal.DrugSaf.2007;30(1):71-80.保钾利尿剂中包括醛固酮拮抗剂安体舒通高钾血症的定义：血钾≥5.0mmol/L醛固酮拮抗剂治疗高血压合并CKD患者，可导致血钾升高和肾功能恶化PisoniR,etal.JHumHypertens.2011Jun16.doi:10.1038/jhh.2011.60.[Epubaheadofprint]DHP-CCBs具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用，可阻断醛固酮诱导的受体活化一项来自Pfizer全球研发中心的报告显示，DHP-CCBs具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用，可以阻断醛固酮诱导的受体活化DietzJD,etal.Hypertension.2008;51:742-48药物浓度(μmol/L)CCBs导致高钾血症的风险显著低于ACEIWeinbergJM,etal.ArchInternMed.2009Sep28;169(17):1587-94问题3：高血压合并CKD患者常需要联合治疗UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压理想治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究DBP：舒张压；MAP：平均动脉压BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.AASKMAP92目标血压(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP85ABCDDBP75MDRDMAP92HOTDBP80试验2342010中国高血压防治指南推荐高血压合并CKD患者联合降压治疗方案中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，AHA声明：ACEI联合利尿剂是急性肾功能衰竭的诱因之一SchoolwerthAC,etal.Circulation.2001;104:1985-91.RAAS阻断剂+CCBs？CCBs与RAAS阻断剂联合，作用互补高血压：外周血管收缩CCBs外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高AngⅡ增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低：联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩StantonT,etal.JHumHypertens2002;16:75-78KennethA.etal.AmJHypertens2004;17:793-801FACTS研究：CCBs(波依定®)联合ACEI降压达标率高达80%ChenYY,etal.JournalofPekingUniversity.2007;39(6):619-23.血压达标率（%）78.778.679.002040联合氢氯噻嗪（n=91）联合美托洛尔(n=84)联合赖诺普利（n=84）8W80.280.574.112W60血压达标：BP140/90mmHg血压达标率在三组间两两比较无统计学差异80100ACEI/CCBs较单药治疗减少高血压伴糖尿病肾病患者的尿蛋白BakrisGL,etal.KidneyInt.1998;54(4):1283–9.尿蛋白(mg/d)时间(月)CCBs(n=11)ACEI(n=12)联合组(n=14)*联合组与两单药组相比：P0.05**160013001000700400基线36912CCBs(非洛地平)联合ACEI延缓高血压伴非糖尿病肾病患者疾病进展HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65ACCOMPLISH研究：ACEI/CCBs较ACEI/利尿剂降低高血压患者心血管事件发生及死亡风险达20%JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-28.•一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者•主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、心脏骤停后复苏和冠脉血运重建的心血管复合终点发生主要终点事件的患者(%)HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)风险降低20%时间（月）P0.001ACEI/利尿剂(n=5762)ACEI/CCBs(n=5744)679552061218243036421614121086420Index醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案高血压合并CKD患者的优选CCB不同DHP-CCBs对盐皮质激素受体的作用强度药物IC50(umol/L)±SE硝苯地平0.71±0.08氨氯地平7.40±1.73尼卡地平3.30±0.96非洛地平0.17±0.03伊拉地平1.61±0.39尼莫地平0.16±0.03尼群地平0.45±0.08尼索地平3.00±0.65IC50，半数有效抑制浓度；SE，标准误•不同DHP-CCBs阻断盐皮质激素受体活化的程度不同•非洛地平、尼莫地平最强，氨氯地平最弱DietzJD,etal.Hypertension.2008;51:742-48CCBs(非洛地平)显著增加尿醛固酮排泄KATZMANPL,etal.Br.J.clin.Pharmac.1986;2