2.口服药治疗现状与磺脲类药物的合理使用

中国口服降糖药的使用现状与磺脲类降糖药的合理应用XX医院XX教授中国口服降糖药的使用现状1磺脲类降糖药的合理应用2主要内容患病率(%)*城市人口患病率我国糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想我国糖尿病流行病学调查1,2我国T2DM患者达标率*(2010年)31.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志.2012;20(1):s1-s7.2.XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.3.纪立农等.中华糖尿病杂志.2012;4(7):397-401.**A1C目标是＜7％5胰岛素促泌剂是目前中国2型糖尿病患者的主要口服降糖药103家医院n=9872JiL,LJ,WengJ,etal.ChinaType2DiabetesTreatmentStatusSurveyofTreatmentPatternofOralDrugsUsers(ChinaDiaSTAGE)Berlin:The48thEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes;2012.二甲双胍与磺脲类是单药治疗最常用的药物纪立农等.中华糖尿病杂志.2012;4(7):397-401.2009、2010年连续2年在全国范围内选择各省／市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的T2DM患者，按照《数据采集标准操作流程(SOP)》询问患者．收集了解患者治疗、血精控制和慢性并发症情况，并填写至《监测网登记表》。以了解现阶段中国2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治疗情况。二甲双胍+磺脲是目前我国联合治疗中最常见的两药联合方案2012EASD.Abstract835.纪立农等.中华糖尿病杂志.2012;4(7):397-401.n=9,872n=172,199磺脲类是口服药联合治疗的“主力军”纪立农等.中华糖尿病杂志.2012;4(7):397-401.2009、2010年连续2年在全国范围内选择各省／市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的T2DM患者，按照《数据采集标准操作流程(SOP)》询问患者．收集了解患者治疗、血精控制和慢性并发症情况，并填写至《监测网登记表》。以了解现阶段中国2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治疗情况。无论单药治疗或联合治疗磺脲均为口服降糖药的主力军中国口服降糖药的使用现状1磺脲类降糖药的合理应用2主要内容磺脲类药物的发展史1954甲苯磺丁脲1971格列吡嗪1979格列齐特1995格列美脲1969格列苯脲1975格列喹酮第一代：•降糖作用弱•不良反应严重•临床已较少用第二代：•降糖效果增强•低血糖和体重风险降低•多数产品每日2-3次服药，近期开发的缓释片每日1次第三代：•与二代产品不同的结合位点•降糖效果好•低血糖和体重风险降低•每日1次•更强的胰外作用刘超,王昆.药品评价2011;8(23):6-8.12InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.磺脲类药物降糖疗效显著-1~-1.5-0.5~-1胰岛素促泌剂剂量范围（mg/天）服药次数（次/天）达峰时间（小时）半衰期（小时）代谢产物排泄途径磺脲类促泌剂短效促泌剂格列喹酮15-1801-31.4-4.51-2无活性肝脏格列吡嗪2.5-25a2-31-32-4无活性肾脏80%、胆道20%中长效促泌剂普通剂型格列本脲1.25-201-3~410有活性肾脏50%、胆道50%格列美脲1-612-35-9有活性肾脏60%、胆道40%格列齐特40-3201-2510-12无活性肝脏/肾脏改良剂型格列吡嗪控释片5-201给药数天后稳定-无活性肾脏80%、胆道20%格列齐特缓释片30-12016-无活性肝脏/肾脏不同磺脲的药理特点a常规最大有效剂量；b剂量分成三份，每餐前服一份1.潘长玉主译.《Jolin糖尿病学》第14版.北京:人民卫生出版社,2007.2.磺脲类药物应用专家共识.国外医学内分泌学分册.2004;24(4):255-259.3.KrentzA,SinclairA.Prescriber.2011;19:32-36.血糖谱特点选药原则PPG升高为主格列吡嗪、格列奈类FPG升高为主中长效磺脲类PPG、FPG均升高中长效磺脲类中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(4):261-265.《中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用的专家共识》推荐的用药原则《中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用的专家共识》推荐：FPG升高或FPG、PPG均高首选中长效磺脲•胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药•不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选•其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选15新一代磺脲类药物全面降糖GREAT研究：全面降低新诊断T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c•一项多中心、开放设计、单个治疗组的前瞻性研究，评估亚莫利®作为T2DM患者的起始口服降糖药物单药治疗的疗效和安全性•研究纳入了391例新诊断或既往用药不规则的T2DM患者，其中195例为新诊断患者，受试者给予格列美脲1mg/d治疗，分别在治疗2周、4周后检测FBG，若FBG7mmol/L则剂量倍增，若3.9mmol/LFBG≤7.0mmol/L，则维持原剂量，最大剂量为4mg/d。治疗8周后最大剂量仍不能控制血糖（FBG11.1mmol/l）则加入二甲双胍500-2000mg/d直至第16周，随后观察2周郭晓蕙,等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(12):979-983.格列美脲1-6mgqd+二甲双胍850mgtid二甲双胍850mgtid+安慰剂CharpentierG,etal.DiabeticMedicine2001;18(10):828-34.HbA1c自基线的变化(%)血糖自基线的变化(mmol/L)3.02.01.00-1.0-2.0-3.00.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8－2.4*0.8－2.6*1.1－0.74*0.07HbA1cFPGPPG*两组相比：p0.001•一项多中心、随机、双盲的研究•372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受二甲双胍＋安慰剂(75例)、格列美脲＋安慰剂(150例)或格列美脲＋二甲双胍(147例)治疗，共20周与单用二甲双胍相比，二甲双胍联合格列美脲显著降低PPG、FPG和HbA1c，全面有效控制血糖水平MET联合新一代SU,全面降糖效果更显著17MET联合格列本脲/格列美脲疗效对比González-OrtizM,etal.JDiabetesComplications.2009;23(6):376-9.•一项随机、双盲、多中心的12个月临床试验•152名入组前3个月接受MET，或格列苯脲单药治疗或ADA推荐的营养治疗，但血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为两组：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列苯脲10mg治疗。所有药物最大剂量增加至4片，以达到血糖控制目标（FPG≤7.2mmol/l,PPG10.0mmol/l,A1C7%,orA1C降低≥1%）•结果显示：格列美脲联合组平均HbA1c水平更低（p=0.025vs格列本脲联合组）两组间：P0.05新一代磺脲联合胰岛素，进一步降低HbA1c•单组、开放性研究,100例T2DM患者（HbA1c8.0-11%，FPG≥140mg/dl(7.8mmol/L),BMI≤30),治疗24周•格列美脲3mg/天(上午)+甘精胰岛素(睡前)剂量调整目标FPG72-100mg/dl(4-5.6mmol/L).KawamoriR,etal.DiabetesResClinPract.2008Jan;79(1):97-102.RiddleMC,etal.DiabetesCare.1989Oct;12(9):623-9.格列美脲3mg+甘精胰岛素37.6±20.1IU基线1.5%(P0.0001)格列美脲+基础胰岛素显著降低HbA1c1.5%•20例T2DM患者，随机交叉研究，治疗4个月•分为睡前NPH胰岛素+安慰剂和睡前NPH胰岛素+格列本脲格列本脲+基础胰岛素显著降低HbA1c0.8%0.8%(P0.01)19循证医学证据显示：磺脲类药物具备良好的安全性UKPDS10年随访：磺脲类药物强化治疗降低CVD及死亡风险HolmanRR,etal.NEnglJMed..2008Oct9;359(15):1577-89.UKPDS研究始于1977年，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者，分组后分别接受磺脲类或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制，同时所有患者接受血压干预。自1997年干预期结束后，研究中所有生存的患者进入为期10年的试验后监测项目，主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。任何糖尿病相关终点微血管并发症心肌梗死全因死亡率ADVANCE:磺脲类强化治疗不增加死亡率和大血管病变风险AdvanceCollaborativeGroup.NewEngl.J.Med.2008;358:2572.•全因死亡•大血管病变ADVANCE降糖组研究在全球范围内纳入11140例2型糖尿病患者，进行为期5年的干预，评价以格列齐特缓释片(每日剂量为30mg～120mg，靶目标为HbA1c≤6.5%)为基础的强化降糖方案与标准治疗(血糖控制目标为HbA1c≤7.5%)相比，能否降低血管并发症发生危险。在伴有CAD的人群中格列美脲全因死亡风险与二甲双胍相当PantaloneKM,etal.DiabetesObesMetab.2012;14(9):803-809.研究者建议,对于伴有CAD病史的T2DM患者,磺脲类中优选格列美脲治疗一项回顾性队列研究，分析了23915例T2DM患者的数据，其中2721例伴CAD，给予1216例初始接受二甲双胍单药治疗，580例接受格列苯脲，584例接受格列吡嗪，341例接受格列美脲结果显示：伴CAD的亚组，亚莫利的全因死亡风险与二甲双胍无差异23不同磺脲类药物的低血糖风险存在差异•格列本脲与β细胞膜磺脲受体亲和力强，降糖疗效强，但低血糖的发生率高1（1a级3）•格列美脲与β细胞膜磺脲受体结合及解离的速度较格列本脲为快，低血糖发生率有所降低2（2b级3）1.GangjiAS,CukiermanT,GersteinHC,etal.DiabetesCare.2007;30(2):389-394.2.HolsteinA,PlaschkeA,EgbertsEH.DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-473.3.中华医学会内分泌协会中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2012童南伟等格列美脲（n=524)格列苯脲（n=520)节约41%胰岛素分泌P=0.041达到相同的降糖作用下血清胰岛素水平的增加24DillsDG,etal.HormMetabRes.1996;28(9):426-9HolsteinA,etal.DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-73.*在中国，亚莫利®说明书的最大推荐剂量是6mg/天随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的２型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列本脲治疗１年结果显示，格列美脲与格列本脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列本脲症状性低血糖发生率(％)(治疗一个月)格列美脲1~16mg/天*(n=289)格列本脲1.25~20mg/天(n=288)短期治疗，格列美