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困难气道管理指南（2017）江苏大学附属医院麻醉科王燕1目录定义与分类建立气道的工具与方法困难气道的处理流程术后随访与注意事项总结2定义•1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。•2.困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。3表1.面罩通气分级良好通气困难面罩通气4定义•3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。•4.困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。•5.困难声门上通气工具（supraglotticairwaydevice，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。•6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。5分类•(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。•(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tOxygenation.CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。6目录定义与分类建立气道的工具与方法困难气道的处理流程术后随访与注意事项总结7建立气道的工具和方法紧急非紧急有创：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气无创：双人加压辅助通气、再试一次气管插管、喉罩、喉管、食道气管联合导管有创：逆行气管插管、气管切开无创：喉镜（弯头、可视）、经气管导管类（管芯、光棒、可视管芯、可视插管软镜）、声门上通气工具（喉罩、喉管）、经鼻盲探不适用于紧急气道8目录定义与分类建立气道的工具与方法困难气道的处理流程术后随访与注意事项总结9困难气道处理流程•（一）充分的气道评估•（二）明确气道分类与术前准备•（三）做好充分准备的气管插管•（四）插管失败后的面罩通气•（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气•（六）紧急有创气道的建立10(CSA2014）11（一）充分的气道评估12（一）充分的气道评估•1）了解病史：既往手术史以及是否有困难气道的发生。•面罩通气困难：年龄（55岁）、BMI26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙。•喉镜显露困难和插管困难：年龄（55岁）、BMI26kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史，•某些疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、PierreRobin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。155cm—63kg,160cm—67kg165cm—71kg,170cm—75kg175cm—80kg,180cm—85kg13(一）充分的气道评估•（2）体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级，表2）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级（表3）。其中，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(6cm)等是面罩通气困难的独立危险因素（表4）。14表2.改良的Mallampati分级15表3:术前气道评估体格检查内容16表4.喉镜显露分级Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。困难喉镜显露17（一）充分的气道评估•（3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。辅助检查不常规应用于正常气道的评估，仅推荐用于怀疑或确定有困难气道的患者。18（一）充分的气道评估•在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。•可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。19（二）明确气道分类与术前准备20（二）明确气道分类与术前准备•1、已预料的困难气道：•(1)明确的困难气道:明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，•(2)可疑的困难气道：可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进一步明确是否为困难气道。•(3)对于已预料的明确困难气道，处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。•2、未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。21（二）明确气道分类与术前准备•3.应对困难气道的准备•（1）困难气道管理用具和设备的准备：•无创工具：直接喉镜（含不同尺寸和形状的喉镜片）、可视喉镜；经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜或电子软镜；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；•有创工具：非紧急处理工具（逆行气管插管）和紧急气道处理工具（如环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气TTJV、经环甲膜穿刺通气Quicktrach、颈前外科气道建立装置等）。•（2）患者及家属知情同意：告知患者及家属麻醉过程中困难气道发生的可能，并解释遇到困难气道后的具体处理方案，让患者及家属有良好的心理准备并能积极配合，保证其知情权。•（3）人员准备：对于已预料的困难气道应进行术前讨论，在有经验医师或助手在场的情况下进行插管操作；出现非预料困难气道时，应立刻求助，有专业人员能够立刻赶到现场协助。•（4）反流误吸高风险患者的准备：应在手术前常规禁食、禁饮；使用药物降低胃内pH值。对于严重的胃排空延迟或肠梗阻的患者，应放置胃管，麻醉处理同饱胃患者。22（三）做好充分准备的气管插管23（三）做好充分准备的气管插管•1.优化头颈部体位•大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。•肥胖患者：应常规使用轻度头高脚低斜坡位，以保证外耳道水平齐平胸骨上切迹，20°～25°头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。24（三）做好充分准备的气管插管•2、预充氧合•健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO2≥90%的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min～2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min。•对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。•理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。20°～25°头高位和正压通气有助于提高预充氧合的效果。•对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15L/min～70L/min）来改善预充氧合的效果。25（三）做好充分准备的气管插管•3．麻醉与诱导•（1）清醒镇静表面麻醉气管插管：包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。•（2）全麻常规诱导：常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好的气道插管条件。肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的患者和不能合作的患者，可以不常规测试面罩通气而直接全麻常规诱导。在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要的。如果出现插管困难，在没有充分的肌松的情况下不应进行下一步的插管尝试。已预料的困难气道26（三）做好充分准备的气管插管•（3）快速序贯诱导：适用于非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。•推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（1mg／kg）或罗库溴铵（0.9mg/kg）；•在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压（10牛顿），意识消失后为30牛顿，如面罩通气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；•快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。27（三）做好充分准备的气管插管•4、气管插管•大多数患者插管最好的体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。•插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为BURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧按压，以增加喉镜下声门的显露）。•在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大化。插管过程中可同时辅助喉外按压手法、探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。•喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。每次尝试都应该在麻醉深度与肌松状态最优的情况下进行，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助。Back、UpRight、Press28（三）做好充分准备的气管插管•插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。•目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过此方法判断导管是否置入过深。•推荐行3+1次气管插管，期间需要根据患者的情况行面罩通气，保证氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合；。29（四）插管失败后的面罩通气30（四）插管失败后的面罩通气•当气管插管“3+1”次不成功时，应宣布插管失败，立即行面罩通气维持氧合。大部分的患者经单手扣面罩即可获得良好通气。•1、CE手法是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。•2、口咽和（或）鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，•3、采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。•4、在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，•5、当麻醉不充分或者肌松不足时会增加面罩通气的难度，所以应特别注意麻醉深度与肌松状态。31（四）插管失败后的面罩通气•如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。•如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气，维持患