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管道滑脱发生原因分析及整改措施参加人员签名案例描述•第一起患者：.........、2013-12-31因“黄疸纳差待查”收治我科，入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于2014-01-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅，2014-01-0206：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B超下行胆管引流术。•第二起患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流通畅，2014-07-0805:40翻身将胸腔引流管带出，立即通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。案例描述•第三起患者：.....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺引流术，放腹水1000ml，2014-08-0313:40翻身不慎将导管带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。•第四起患者：........2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，2014-08-06院外带入胆管引流，于2014-09-2112:00无人看护，翻身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引流通畅。1.责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。2.护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护3.科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑脱险防范意识差4.置管时间长，置入导管数量多、种类多。5.病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力拔出，难以耐受，自行拔管。发生原因分析行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清、躁动不安难以耐受，自行拔管翻身、下床活动时知识缺乏管理不到位，培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足，宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。2.责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识。3.正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行肢体约束。4.针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果。5.合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。7.护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物的颜色、性状、量。管道滑脱整改措施