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学习内容气道管理中心静脉压护理与评估有创血压院内感染的预防气道管理气管插管的适应症1气管插管的护理2拔管的适应症3意外脱管的处理4一、概念人工气道：是指为保证患者气道通畅，而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。1、非确定性人工气道2、确定性人工气道非确定性人工气道手法开放气道。口咽和鼻咽通气管。面罩和喉罩。简易呼吸器。食管气管联合通气导管。确定性人工气道气管内插管：经鼻气管内插管经口气管内插管气管切开置管：气管插管的作用⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。⑵便于呼吸管理，保证通气。⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。气管插管的适应症和禁忌症适应症：全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。禁忌症：喉水肿、气道急性炎症。气管插管的护理一、插管前准备二、插管时配合三、插管后护理经口气管插管经鼻气管插管优点插管容易，适于急救场合管腔相对较大，吸痰容易易耐受，留置时间较长易于固定便于口腔护理缺点容易移位，脱出不易长期耐受口腔护理不便牙齿、口咽损伤喉损伤管腔小，吸痰不方便不易迅速插入，不适于急救场合易鼻出血、鼻骨折喉损伤有鼻窦炎、中耳炎等一、气管插管前的准备1、患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假牙交予家属保管。一、气管插管前的准备2、物品准备：简易人工呼吸器、加压面罩、氧气导管、喉镜、合适型号的气管插管导管、导丝、牙垫、注射器、胶布、寸带、负压吸引器、一次性吸痰管、手套、吸痰盘注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置气管插管用物二、气管插管时的配合1.协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上；2.患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢；3.严密监测心率、呼吸、血氧饱和度；4.选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管插管；5.气管插管成功后协助拔出导丝，退出喉镜，放置牙垫，妥善固定气管插管；6.给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。气管插管的深度气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经X线证实位置。X线胸片正确的气管插管位置：插管前端在第2胸椎下缘或第3胸椎上缘水平。牙垫口腔气管插管应选用适当的牙垫。牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于固定。每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。三、气管插管后的护理妥善固定保持通畅预防感染湿化管理气囊管理心理护理三、气管插管后的护理（一）、气管插管的固定用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。寸带固定法：用一根寸带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；（二）、保持通畅及时吸出口腔及气管内分泌物；及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水；妥善固定呼吸机管路。吸痰1.吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。2.吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物，避免痰液形成结痂阻塞气道。3.吸痰时机：非定时性吸痰技术。吸痰时机：1.采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。2.非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。经气管插管吸痰的操作要点1.听诊双肺呼吸音，给予100%氧气吸入；2.检查、调节负压150--200mmHg，小儿＜100mmHg连接吸痰管;3.断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管，关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注意观察痰液的性状；4.连接呼吸机延长管，再次给予100%氧气吸入；5.吸净口鼻腔分泌物，关闭负压；6.整理床单位，洗手、记录。吸痰注意事项严格执行无菌技术操作；吸痰前后听诊双肺呼吸音；吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min；每次吸痰时间不超过15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期间应密切观察生命体征的变化；吸痰、雾化装置及用物应专人专用。判断痰液粘稠度的方法和临床意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状；根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；1.提示：感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度；2.处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。痰液粘稠度Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。（三）、预防感染1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30°至45°，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理；3、口腔护理；4、及时吸痰。做好病室日常通风、消毒室温保持22～24℃湿度保持50%～60%每日用消毒机消毒病房物体表面用消毒液擦拭每月做空气培养（四）、人工气道的湿化建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。（四）、人工气道的湿化1、病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22℃-24℃左右。2、人工气道湿化的方法：呼吸机上配备的加温和湿化装置。湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜（四）、人工气道的湿化3、保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。4、湿化液：必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。（四）、人工气道的湿化5、雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。人工气道湿化的标准：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。（五）、气囊管理气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，防止气道粘膜损伤有非常重要的意义。最适宜的气道压力为20cmH2O—25cmH2O。封闭气囊的方法最小闭合容量技术：即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注气7-10ml。最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。拔管指征1、病人神志清醒、握手有力。2、呼吸平稳、自主呼吸有力、病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现。3、循环功能稳定、生命指征平稳、尿量正常。4、血气正常。5、无心律失常或心律失常已控制。拔管1.拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。2.提高吸入氧浓度，增加体内氧储备；3.彻底清除气道及口鼻腔分泌物；4.将气囊放气，快速拔除气管插管，立即给予合适氧疗。5.床边备急救设备，清洁呼吸机、气管插管、喉镜、导丝等；四、拔管后护理1.观察有无喉头痉挛（表现喉部喘息，严重者呼吸困难，须重新插管）、喉头水肿及声带损伤（表现为声音嘶哑）；2.观察呼吸状况和血氧饱和度；一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管；3.鼓励病人咳嗽、咳痰，加强雾化吸入，翻身叩背；五、意外拔管意外拔管的预防措施：妥善固定气管插管正确有效的约束有效的心理支持适当的镇痛镇静加强培训，提高防范能力意外拔管的处理气管导管意外脱出简易呼吸器囊给氧通知医师协助医生插管连接呼吸机做好记录汇报人工气道是急危重症患者生的通道，是危重患者呼吸支持的重要途径。良好的气道管理可改善危重患者的预后。护理人员是人工气道的管理者，是呼吸支持是否成功的关键因素,护理人员必须提高人工气道管理的能力和水平，更好地救治急危重症患者。小结解读中心静脉压中心静脉压的定义中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力。通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。它的组成是1右心室充盈压;2静脉内血容量;3静脉收缩压和张力压;4静脉毛细血管压力中心静脉压的组成1、右心室充盈压2、静脉内血容量3、静脉收缩压和张力压4、静脉毛细血管压为什么要检测CVP1、了解CVP2、作为指导输液量和速度的参考指标；3、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；4、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；5、CVP通路也是输血输液及抢救药物的重要通路中心静脉压检测的适应症1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术；3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人；4.需接受大量、快速输血补液的病人中心静脉压的正常值及临床意义正常值5~12cmH2O(0.4~1.2kPa)。中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。CVP2.4cmH2O(0.24kPa)提示：1、心脏充盈血容量不足：失血，缺水；2、血管扩张；3、血管收缩扩张功能失常：败血症。这时即使动脉压正常，仍需输入液体CVP15~20cmH2O(1.5~2kPa)提示右心功能不全，导致的原因是：1、补液量过多或过快；2、右心衰竭；3、血管收缩；4、心包填塞；5、急性或慢性肺动脉高血压；6、机械通气和高呼气末正压。应控制输液量。中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标中心静脉压的临床意义1.中心静脉压及血压均低，血容量不足2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心，利尿，纠正酸中毒高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高控制补液，扩张血管正常低心排血功能减低，血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液实验如何测量中心静脉压测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线的水平;病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3—4肋间水平。需要注意的是CVP不能反映左心功能。测定时应注意调整零点至右心房水平。操作方法（开放式）1、协助患者取平卧位2、将输液管引致腋中线位置与病人右心房在同一水平上（第四肋间），相当于零点3、将输液管固定在输液架上，呈垂直状态4、将输液器头部从液体中拔出打开调节阀，使液体快速匀速下降，待液面稳定后，用刻度尺测量操作方法（封闭式）*将