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吞咽进食功能的评估-----ICU黄雪琴主讲内容吞咽相关知识吞咽进食功能的评估功能训练护理方面一、正常的吞咽过程口腔咽腔食道※吞咽障碍的定义：是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。※吞咽障碍的主要表现：流延，吞咽时疼痛吞咽时头部出现过度动作每口食物或饮料需吞2-3次食物残留在口腔内进食前、中、后呛咳进食时间延长※吞咽障碍的常见原因脑卒中后遗症脑外伤脑瘫、痴呆重症肌无力口腔食管疾病其他二、吞咽功能评估的方法视频荧光造影（目前最可信的吞咽功能评价方法）反复唾液吞咽测试饮水实验反复唾液吞咽测试被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的舌骨及甲状软骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度口腔干燥时可在舌面注1ML水高龄患者30秒内完成3次即可反复唾液吞咽测试:喉部上抬：正常不充分无呛咳：无有（吞咽前中后）饮水试验患者端坐，喝下30毫升冷开水，观察所需时间和呛咳情况。I级（优）能顺利地1次将水咽下II级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下III级（中）能1次咽下，但有呛咳IV级（可）分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常I级，5秒内完成可疑I级，5秒以上完成；II级异常III、IV、V级精细饮水试验：方法：依次饮入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。与吞咽有关的口颜面的功能评估：直接观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动喉的运动及功能进食-吞咽过程的评估表：进食体位：仰卧位侧卧位（健侧患侧）坐位90°60°30°进食方式改变：脸朝上或仰卧位进食和着汤进食食物易从口中洒落进食时间延长：是否进食时疲劳：是否食欲低下：是否进食一口量：大量中量小量食物性质：流质半流质糊状半固体固体壹食：是（频率：偶尔经常食物性质：流质半流质糊状半固体固体）咳嗽:是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）频率：经常偶尔痰中是否含有食物残渣：是（多少）否食物残留：是否胸口堵塞感：是否咽喉部反酸：是否进食后声音变化：是否唾液分泌：过多口干正常呕吐：有无呕吐物：未消化食物糜烂物分泌物进食-吞咽功能等级评定I、重度无法经口腔进食完全辅助进食1、吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2、误咽严重，同上，只适合基础性吞咽训练3、条件具备时误咽减少，可进行进食训练II、中度经口腔和辅助混合进食4、可以少量，乐趣性进食5、一部分（1~2餐）营养摄入可经口腔进行6、三餐均可经口腔摄取营养III、轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7、三餐均可经口腔摄入吞咽食品8、除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9、可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导IV、正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10、进食-吞咽能力正常吞咽障碍评定的目的1、明确吞咽困难是否存在2、找出引起吞咽困难的原因3、分析吞咽功能的障碍程度4、提出合适的康复治疗方案三、功能训练1、吞咽训练2、进食训练1、吞咽训练咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射。冰块刺激采用头部30-60前屈卧位，先用较小的冰块刺激口腔两侧粘膜-舌根-咽部，然后咽下，1/d，逐渐增加至2-3/d，如采用以上方法后患者出现吞咽功能，即可开始进食训练。(口腔肌肉的运动)舌的运动包括舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练，及护士舌钳用纱布包住患者舌头，用力向各个方向的被动运动，3次/d，直到能主动运动。吞咽训练的目的：改善进食吞咽的功能，早日拔除胃管，同时有利于其他障碍的康复，减少和防止并发症，增强病人的康复信心。2、进食训练1、体位：坐立、半坐位2、食物：流质—半流—固体(避免粗硬)3、每次进食前：深呼吸—头、唇、舌运动或用冰块刺激，诱发吞咽动作4、食具：选择小而浅的勺，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽5、在训练中防止食物残留造成误吸，吞咽和空吞交互进行进食时注意事项缓慢地进食提供安静舒适的进食环境及体位一口量：即最适合于吞咽的每次进食入口量与空吞咽交互进行跟食物一起处理药物兼顾食物的色香味及温度等尽量鼓励患者自己进食进食后适当喂水，以便冲去口腔咽喉的残留物NoImage动态观察落实口腔护理NoImageNoImageNoImage克服心理问题，积极进餐123四、护理方面早期开展吞咽动作训练NoImage吞咽困难患者在进食过程中出现呛咳应如何处理?讨论NoImage