喉癌的影像CTMRI诊断课件必读

2020/9/2BYFYXZY1喉癌(carcinomaoflarynx)安徽﹒蚌埠医学院第一附属医院﹒谢宗玉2020/9/2BYFYXZY2喉的解剖喉正常CT表现喉癌CT表现2020/9/2BYFYXZY3一、喉部解剖喉是呼吸道的一部分，位于颈前正中，舌骨之下，其上界为会厌上缘，下界为环状软骨下缘，在成人相当于颈3至颈6椎体下缘。喉以软骨为支架，软骨间由肌肉、韧带和纤维组织膜相连构成管腔，其内面被覆黏膜与咽及气管黏膜相续。2020/9/2BYFYXZY4喉的构成喉软骨：主要有9块，包括不成对的甲状软骨、环状软骨及会厌软骨和成对的杓状软骨、小角软骨及楔状软骨喉的连接：包括喉软骨之间的连接和舌骨、气管与喉之间的连接喉肌：根据位置分为喉内肌群和喉外肌群。主要作用是紧张或松弛韧带，扩大或缩小声门裂或喉口喉腔：上起喉口，与喉咽相通，下达环状软骨下缘与气管相续。由前庭襞、声襞为界，将喉腔分为三部分，依次为声门上区、声门区、声门下区2020/9/2BYFYXZY5间隙：喉内潜在间隙对癌肿扩散有重要意义，包括声门旁间隙、会厌前间隙血液供应：甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉；甲状腺下动脉的喉下动脉神经：喉上神经——声带紧张度；喉返神经——声门的开闭淋巴引流：喉部的淋巴引流分上、下两区2020/9/2BYFYXZY6喉软骨单一软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨成对软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨2020/9/2BYFYXZY7会厌软骨是会厌基础，位于喉的上部，其形如叶，表面有血管、神经穿行的小孔，其下部呈细柄状称会厌柄。会厌柄借助于甲状会厌韧带附着于甲状软骨内面正中上切迹的下方，其体游离2020/9/2BYFYXZY8甲状软骨为喉部最大软骨，由左右对称的两块甲状软骨板合成，前缘汇合处成角，男性为喉结。甲状软骨板后缘有上、下角，上角借韧带与舌骨大角相连，下角与环状软骨形成环甲关节。2020/9/2BYFYXZY9环状软骨在甲状软骨下方，是惟一完整的软骨环，前窄后宽呈指环形，为喉的主要支撑结构，如有损伤易造成喉狭窄。2020/9/2BYFYXZY10杓状软骨控制声带的开合。三角锥形，分为一尖、一底、两突和三个面。基底部有两个突起，前为声带突，附声带后缘；外侧肌突，大部分喉肌附着于此。其底与环状软骨上缘连接成环杓关节。杓状软骨声带突为确定声带层面的最好标志，杓状软骨顶则相当于假声带层面。平静呼吸时杓状软骨与甲状软骨间距离应小于2mm。2020/9/2BYFYXZY11喉的连接间接连接环甲关节、环杓关节直接连接甲状舌骨膜、方形膜、弹性圆锥（环甲膜）、环气管韧带2020/9/2BYFYXZY12甲状舌骨膜位于舌骨与甲状软骨上缘之间的结缔组织膜。其中部增厚称甲状舌骨正中韧带。甲状舌骨外侧韧带连接甲状软骨上角和舌骨大角，其内常含麦粒软骨环气管韧带连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜2020/9/2BYFYXZY13方形膜起始于甲状软骨后面和会厌软骨两侧缘向后附着于杓状软骨前内缘，下缘游离称前庭韧带，构成前庭襞的支架弹性圆锥张于环状软骨上缘、甲状软骨前角后面和杓状软骨声带突之间的圆锥形的弹性纤维膜；上缘游离，称声韧带；前缘增厚，称环甲正中韧带2020/9/2BYFYXZY14喉腔喉口是喉腔的上口，由会厌上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成喉前庭位于喉口与喉前庭襞之间，呈上宽狭窄漏斗状，前壁中央有会厌软骨柄附着2020/9/2BYFYXZY15喉腔喉中间腔前庭襞与声襞之间。声带=声韧带+声带肌+喉粘膜声门裂：位于两侧声襞及杓状软骨底和声带突之间的裂隙，是喉腔最狭窄之处。声带和声门裂合称为声门声门下腔声襞与环状软骨下缘之间。黏膜下组织十分疏松，炎症时极易发生水肿，梗塞喉腔造成窒息死亡。2020/9/2BYFYXZY16韧带、皱襞——杓会厌襞杓会厌襞将喉上部空间分隔为喉前庭与梨状窝两部分。声门上区与声门区之间的重要淋巴通道。杓会厌襞和声门下粘膜有疏松的粘膜下层，易发生肿胀和水肿。梨状窝吸气时左右可不对称或向下延伸，发音或做Valsalva动作时则应对称。2020/9/2BYFYXZY17韧带、皱襞——室带与声带室带又称假声带，左右对称，平行走行于声带上方声带左右对称，平静呼吸时厚度约5mm。声带间三角形裂隙称声门裂，发音时小于1mm。声门裂前端称前联合，前联合的正常厚度在2mm以内，后联合处不应见软组织影。2020/9/2BYFYXZY18喉室喉室为真假声带间的隐窝，呈椭圆形，其前端向上外延展为一小憩室，称喉室小囊。喉室的高度仅3-5mm，室带、声带厚度5-7mm。2020/9/2BYFYXZY19深部间隙——会厌前间隙呈楔形，为舌会厌韧带之下、会厌与舌骨间的楔形脂肪间隙，其外侧有声门旁间隙。CT显示均一低密度，但舌骨层面可见舌会厌韧带或腺体呈较高密度，勿误为肿瘤。2020/9/2BYFYXZY20深部间隙——声门旁间隙位于喉前庭与甲状软骨板之间，在室带层面较宽，显示较清晰。2020/9/2BYFYXZY21血管、神经甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉；甲状腺下动脉的喉下动脉；喉上静脉汇入颈内静脉，后下静脉汇入头臂静脉喉上神经——声带紧张度喉返神经——声门的开闭2020/9/2BYFYXZY22淋巴引流1喉部的淋巴引流分上下两区。声门上区淋巴管丰富，经杓会厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲膜汇入颈内静脉周围的颈深上淋巴结。2020/9/2BYFYXZY23淋巴引流2声门区和声门下区淋巴管较少，分前后两组，前组穿越环甲膜，引流到喉前淋巴结及气管前淋巴结，入颈深下淋巴结；后组向外后方，经喉返神经周围的气管旁淋巴结，汇入颈深下淋巴结。此处肿瘤若治疗及时，预后较声门上者为佳。多先转移至喉前淋巴结，可与环甲膜前中央触及，具有重要临床意义2020/9/2BYFYXZY24二、喉正常CT表现2020/9/2BYFYXZY25声门上区甲状软骨上角喉咽会厌梨状窝舌骨体杓会厌皱襞会厌谿喉前庭梨状窝2020/9/2BYFYXZY26声门上区会厌前间隙咽后间隙甲状软骨杓状软骨喉旁间隙2020/9/2BYFYXZY27声门区环状软骨喉旁间隙声带环后区甲杓间隙环甲关节声带突肌突甲会厌韧带2020/9/2BYFYXZY28声门下区环后区环甲关节食管上端甲状软骨环状软骨2020/9/2BYFYXZY29环状软骨会厌杓状软骨甲状软骨会厌游离缘会厌前间隙声带喉腔舌骨环状软骨环后区2020/9/2BYFYXZY30三、喉癌好发于50~60岁年龄段，30岁以下少见男性发病率远高于女性常见于嗜烟酒者，声带过度疲劳、慢性喉炎、暴露粉尘、石棉或电离辐射也与喉癌发病相关，癌前期病变（喉黏膜白斑病、息肉样喉炎及成人期乳头状瘤等）是喉癌发病的重要因素90%以上鳞癌临床表现与其发生部位和病期有关：吞咽困难明显——发生于喉咽部声嘶——声带、环杓关节病变或深部水肿咳嗽、呼吸困难——声门下喉体增大、颈部淋巴结肿大等——喉癌晚期2020/9/2BYFYXZY31是我国最常见的一种喉癌，占50-70%；约一半起源于真声带，多累及真声带游离缘的前半部分恶性程度较低，生长缓慢声门区淋巴组织稀少，较少发生淋巴结转移(3-10％)，预后良好主要症状为声嘶，肿瘤较大时可有痰血、喘鸣、呼吸困难1．声门癌（glotticcancer）2020/9/2BYFYXZY32CASE1男，61岁，患者4年前因声嘶进行检查，发现声带新生物，考虑白斑。半年来，声嘶加重。2020/9/2BYFYXZY33动脉期静脉期2020/9/2BYFYXZY34CT诊断声门区软组织不规则增厚，平扫CT值约55HU，动脉期CT值约89HU，静脉期CT值约104HU。病变以前联合为主，累及双侧声带前部，并突入喉腔。左侧喉旁脂肪间隙密度增高。双侧颈动脉鞘及颌下见多发短径5mm以下淋巴结，强化尚均匀。所见骨质未见明显破坏征象。声门区占位性病变，喉癌可能，请结合临床。2020/9/2BYFYXZY35病理诊断术后送检：（环状软骨上扩大水平上半喉组织）水平切除部分喉组织，甲状软骨大小6x3.2x1cm，于甲状软骨内侧面见隆起型肿物，大小3.5x2.5x0.8cm，肿物累及前联合，紧邻上下切缘净。（环状软骨上扩大水平上半喉组织）中分化鳞状细胞癌，肿物大小3.5x2.5x0.8cm。（左侧颈旁、右侧颈旁）淋巴结均未见转移癌（分别为0/7、0/3）。2020/9/2BYFYXZY36术式+病理分期+后续治疗气管切开术，支撑喉镜下活检+环状软骨上扩大水平上半喉切除＋功能性颈廓清（双）声门癌侵犯前连合（T2N0M0，T2肿瘤扩张至声门上和（或）声门下区）术后1月后我科随访，进一步放疗治疗2020/9/2BYFYXZY37女，65岁，抽烟史30余年，持续性声嘶7个月，5月前到我院行喉镜检查及穿刺病理检查，考虑声门区恶性肿物，未行治疗，半月前声嘶症状无好转。CASE2颈部CT平扫+增强（2014-12-22，我院）动脉期静脉期平扫2020/9/2BYFYXZY38喉CT平扫+增强（2014-7-26，我院）动脉期静脉期平扫2020/9/2BYFYXZY39病理与手术（左侧声带）鳞状上皮黏膜慢性炎，部分上皮呈重度不典型增生、癌变（高分化鳞状细胞原位癌），局部疑有间质早期浸润。支撑喉镜下低温等离子刀部分喉切除术2020/9/2BYFYXZY40诊断要点早期肿瘤局限于声带边缘，HRCT为一侧声带局部增厚，增强常为轻、中度强化肿瘤侵及前连合，该部软组织增厚，＞2mm时有诊断价值。双侧甲杓软骨间距不对称，差异大于1-2mm，则提示肿瘤已侵犯甲杓间隙。会厌前间隙和喉旁间隙受侵时，表现为正常的低密度脂肪影被软组织肿块所取代。喉软骨受侵常表现为软骨侵蚀、溶解，亦可软骨硬化2020/9/2BYFYXZY41声门癌CASE32020/9/2BYFYXZY422.声门上癌(supraglotticcarcinoma)占30-40%指发生于会厌顶部至喉室的肿瘤，分化程度较差，淋巴网丰富，早期就有淋巴结转移。倾向于侵犯会厌前间隙（74%）、甲状会厌韧带（64%）、梨状窝以及喉外侵犯，预后很差。易侵犯杓状软骨，晚期可侵入声门、声门下。2020/9/2BYFYXZY43CASE4男，61岁，患者于1个月前无明显诱因出现咽痛，伴有咳嗽、痰多，有时有憋气，痰中带有血丝，色鲜红，近10余天来出现吞咽困难，饮水时有呛咳，伴耳刺痛感。2020/9/2BYFYXZY44平扫2020/9/2BYFYXZY45动脉期2020/9/2BYFYXZY46静脉期2020/9/2BYFYXZY47T2WI2020/9/2BYFYXZY48T1WIT2WI+C2020/9/2BYFYXZY49+C2020/9/2BYFYXZY50病理诊断（右侧会厌舌面）中-低分化鳞状细胞癌。气管切开术+支撑喉镜下喉肿物活检术喉癌（T4N0M0，T4肿瘤侵犯超出喉腔，已侵甲状软骨或已达到口咽、颈部软组织）N1同侧单个淋巴结转移≤3cmN2同侧单个淋巴结转移＞3cm≤6cm同侧多个淋巴结转移＜6cm双侧、对侧淋巴结转移≤6cmN3转移淋巴结＞6cm2020/9/2BYFYXZY51诊断要点会厌、会厌劈裂皱襞、室带等结构软组织增厚或肿物，增强为轻中度强化肿块较大常侵及会厌前间隙、喉旁间隙等重要结构。CT表现为正常脂肪密度被软组织密度取代淋巴结转移较多见，常有单侧或双侧淋巴结肿大，转移淋巴结表现为边缘强化，内部坏死的典型鳞癌转移淋巴结征象2020/9/2BYFYXZY52CASE52020/9/2BYFYXZY533.声门下癌（subglotticcarcinoma）极少见，为2-6%，解剖范围为声带上缘以下1cm处平面为其上界，下界环状软骨下缘肿瘤早期常无症状，中晚期肿瘤表面有溃烂，可发生咳嗽、血痰、呼吸困难。发现时常已至晚期。肿瘤常呈环形浸润生长，可侵犯气管，声门下区淋巴转移