从梗死部位推测责任血管

从梗死部位推测责任血管柳州市中医院神经内科安红伟脑血管定位诊断及病历分析内容•脑供血动脉解剖•脑梗死的血管定位脑动脉两大体系•颈内动脉系：大脑前部＋部分间脑•椎基底动脉系：大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑小脑幕为界顶枕沟为界（3/2)CTACTAMRA正常颈内动脉DSA表现（左侧）正常椎动脉DSA表现（左侧）冠状面脑的血液供应图中央前回及中央后回的血液供应图大脑动脉供血分区CT解剖MCA终末支ACA终末支PCA终末支颅底蝶鞍层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoA鞍上池层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支第三脑室下部层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支第三脑室上部层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支脉胳膜前动脉ACA穿支PCA穿支及PCoAMCA穿支侧脑室体部层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支侧脑室上部层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支大脑皮质下部层面MCA终末支ACA终末支PCA终末支大脑皮质上部层面颈内动脉系统MCA＋ACA＋脉络丛前动脉大脑中动脉（MCA）供血范围MCA中央支供应：壳核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。立体看，供应内囊上3/5大脑中动脉梗死颈内动脉支配区梗死颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式1为何基底节没有梗死？颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式2颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3Figure1:(a)NormalinitialCTofthepatient;(b)ThecranialCTtwodaysaftertheincidentshowssignalchangesconsistentwithsimultaneousinfarctsintherightMCAandPCAareas;(c)InthedigitalsubtractionangiographyoftherightICA,PCAisseentooriginatefromtherightICAthroughPCoAi.e.fetaltypePCA颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式3颈动脉闭塞造成的3种梗死模式--模式4为何丘脑没有梗死？病例分析176岁老年女性，既往“房颤”病史，突起意识障碍3天。受累血管：右侧部分大脑前动脉，右侧大脑中动脉，右侧大脑后动脉，多发栓子累及前后循环？病例分析1病例分析2—2008年12月3日病例分析2—2008年12月11日病例分析2—2008年12月11日•男性，60岁，2009年5月4日突发右侧肢体不能活动。•既往史：高血压史5年。否认心脏病、糖尿病史。•查体：BP176／110mmHg,神清，失语。右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右；右侧上下肢肌力2级，肌张力低；右侧病理征阳性。责任血管？DSAMRA•男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。考考你的眼力--责任血管？•男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。考考你的眼力--责任血管？考考你的眼力--责任血管？考考你的眼力--责任血管？颈内动脉闭塞--视神经和视交叉大脑前动脉梗死大脑前动脉（ACA）血液供应ACA中央支供应：部分额叶眶面皮质、外囊、尾状核和豆状核前部、内囊前肢和内囊膝部和后肢前边部分。ACA皮质支供应：半球内侧面为顶枕裂以前皮质和胼胝体；在背外侧面达额中回上缘或上半、额上回、中央前后回上1/4、顶上小叶及眶部内侧半等区域。大脑前动脉（ACA）血液供应大脑前动脉主干闭塞致脑梗死前交通动脉穿支Heubner返动脉1872年Heubner首先描述，故又叫Heubner氏返动脉或中央长动脉。是供应纹状体主要而恒定的血管，从前交通动脉外侧缘以锐角发出后，它发出后口径急剧减少，其行经方向与大脑前动脉相反。穿入脑实质后，外侧小支经豆状核前端的外侧面呈弧形上升，穿内囊前肢至尾状核外侧部；中间的小支较细小且不恒定，经尾状核头的外侧上行；内侧小支经尾状核头的前缘上行供应豆状核壳的前端、尾状核头。heubner动脉大脑前动脉造影双箭头示Heubner返动脉Heubner返动脉梗死病例分析3•患者女性，73岁。突发右侧肢体无力3小时。无肢体抽搐、二便失禁，无视物旋转，急诊血压200/110mmhg，心电图提示房颤。查体：神清，混合性失语，右侧肢体肌力4级，NIHSS评分4分，拟收入我科重症监护室进行溶栓治疗，在入院过程中，患者症状好转，无失语，肌力5-级第一天第二天第四天纹状体内囊梗死纹状体内囊梗死分为:1)前型:13%,位于内囊前支,认为是ACA的Heubner动脉受累;2)后型:11%,位于内囊后支,认为是脉络膜前动脉受累;3)上型:27%,位于侧脑室体旁,认为是外侧纹状体动脉受累;4)外型:36%,位于豆状核(尾核头,内囊前支及壳核的一部分,有时呈“逗号形”),认为是豆纹动脉、纹状体动脉受累。实际上后二型(上型和外型)更多见。纹状体动脉来源对于纹状体血供，一般认为主要来源是颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉和脉络膜后外动脉也恒定地分布到纹状体，但范围很小，可视作次要来源。1.大脑前动脉的中央动脉：又叫前内侧丘纹动脉，它分为Heubner氏返动脉和短中央动脉两群2.大脑中动脉的中央动脉：又叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为内侧支和外侧支3.颈内动脉的穿动脉及脉络膜前动脉：颈内动脉直接发支穿入脑实质的，主要是脉络膜前动脉。有时直接发出前穿动脉、纹状体内囊动脉4.大脑后动脉的中央动脉：①脉络膜后动脉②丘脑膝体动脉。5.丘脑结节动脉•男性，左侧肢体无力1天，查体左侧肢体肌力4级。责任血管？责任血管？责任血管？纹状体内囊梗死大动脉粥样硬化性血栓形成致一组穿支闭塞。影像1影像2影像3病例分析结果第1、2例都是MCA深穿支；第3例是ACA深穿支。脉络膜前动脉•脉络膜前动脉，1～4支，以3支最多，为一组较细小而恒定的血管，在后交通动脉起始远侧2mm处由颈内动脉脉直接发出。该动脉在未穿入侧脑室下脚之前，除发1～3个皮质支外，还发出2～3个穿支，1支穿视神经内侧至大脑脚，另两支即为纹状体内囊动脉。此动脉主要营养尾状核尾，行程长，管径较小，易发生栓塞。WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery?脉络膜前动脉的供血范围脉络膜前动脉的供血范围脉络膜前动脉：侧脑室下角的脉络丛，并供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3、苍白球等，易形成血栓阻塞。脉络膜前动脉的供血范围左图详示：基底节区的血液供应。脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉供应内囊后支,外侧膝状体,大脑脚等.还供应内囊膝,丘脑,丘脑下部,杏仁核,海马回尤其海马回钩。闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。脉络膜前动脉右侧内囊后支,丘脑,大脑脚,以及右侧颞叶内侧长T1长T2信号。脉络膜前动脉梗死椎基底动脉系统双侧椎动脉＋基底动脉1.左椎动脉2.脑膜后动脉3.小脑后下动脉（PICA）4.基底动脉5.小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧支7.小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）：椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）：1.右椎动脉2.左椎动脉3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉（PICA）5.基底动脉6.小脑前下动脉（AICA）7.脑桥外侧支8.小脑上动脉（SCA）9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉大脑后动脉（PCA）血液供应中央支：丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体以及大部分中脑。此外，分支到侧脑室及第三脑室脉络丛。变异大:主要来自PCA（72.5-88.3%）；来自ICA（6.8-20.2%）；两部分平均参加（4.3-11%）。皮质支：半球底面和内侧面一部分（包括：海马回、颞下回、舌回、楔叶及顶上小叶后部）大脑后动脉（PCA）血液供应丘脑供血•丘脑血供来源于颈内动脉和椎-基底动脉系统。–丘脑膝状动脉–丘脑穿通动脉–丘脑结节动脉–脉络膜后动脉–脉络膜前动脉丘脑供血丘脑穿通动脉梗死丘脑穿通动脉梗死丘脑穿通动脉变异双侧丘脑穿通动脉梗死双侧丘脑穿通动脉梗死•主诉：视物模糊、嗜睡10天。•现病史：患者10天前无明显诱因出现视物模糊，当天午睡至下午不起床，出现嗜睡，呼之能应，急送至当地医院住院治疗，查颅内压力290mmH2O，脑脊液蛋白0.48g，糖3.97mmol，氯化物119.0，白细胞数4。头颅MRI：双侧丘脑区对称性小片状病变。脑电图：大致正常脑电图。予抗病毒治疗，患者仍视物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今为进一步治疗来我院。•神经系统查体：表情淡漠，反应迟钝，双眼外展及垂直运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力深浅感觉正常，左侧babinski征阳性，右侧babinski阴性，脑膜刺激征阴性。•实验室检查：脑脊液检查：弓形虫IgG弱阳性，弓形虫IgM阴性，未见癌瘤细胞。血清弓形虫IgG、IgM阴性，广州管圆线虫IgG、IgM阴性。血清铜、铜兰蛋白正常。头颅MRI：双侧丘脑异常信号，脑部MRA未见明显异常。双侧丘脑穿通动脉梗死丘脑穿通动脉梗死丘脑结节动脉或者丘脑极动脉丘脑结节动脉梗死丘脑膝状体动脉梗死哪个责任血管？大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死左枕叶梗死。（PCA终末支）小脑上动脉梗死双侧小脑上动脉梗死脑干的供血脑桥的血液供应特点•桥脑基底外侧和被盖部由短旋动脉供应；•桥脑基底部内侧由基底动脉中央支供应，旁正中支供应桥脑被盖部正中部分—脑室底部、外展神经核、内侧纵束和网状结构；•桥脑基底部和被盖部最外侧为长旋动脉供应；•由于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较低。而桥脑旁正中动脉、短旋动脉呈直角起自基底动脉，易受高血压的影响而出现动脉粥样硬化，易出现梗塞。脑桥梗死的临床特点1、貌似大脑半球病变的纯运动性偏瘫占桥脑梗塞的60.9%。这是因为锥体束位于桥脑基底部，基底部由基底动脉的旁正中深穿支供应血流，该部位动脉易有动脉硬化性改变和透明变性，其近端闭塞时导致基底部正中梗塞，使未交叉的锥体束受损。2、PICA和SCA引起的梗塞通常仅累及小脑；而AICA（供应脑桥外侧被盖部和小脑中脚）不同，它引起的梗塞灶多累及脑干和小脑中脚。3、桥脑梗塞时交叉性瘫及颅神经麻痹并不常见，因桥脑的颅神经核多分部于被盖部，由较丰富的长旋动脉及小脑上动脉供应血流，后交通动脉、大脑后动脉和小脑上动脉有侧枝循环，所以颅神经可不受影响。脑桥梗死的临床特点脑桥深穿支梗死脑桥上/中部旁中线综合征•基底动脉旁中央支血供障碍引起；•病变对侧中枢性舌瘫＋对侧中枢性上下肢瘫痪＋同侧小脑性共济失调单侧旁正中梗死患者纯运动偏瘫，3天后进展合并构音障碍与同侧共济失调。脑桥旁正中动脉梗死脑桥旁正中动脉梗死桥脑被盖综合征-Raymond小脑上动脉梗死引起•①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）•②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）•③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损）；•④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）•⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；•⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）•⑦双侧听力障碍，对侧较重。桥脑被盖综合征脑桥基底外侧综合征（Millard-GublerSyndrome)•小脑前下动脉阻塞引起•同侧外展N麻痹＋同侧周围性面瘫•对侧中枢性舌瘫；•对侧肢体瘫。脑桥基底内侧综合征-Foville•基底动脉旁正中支闭塞引起•病灶侧周围性面瘫；•两眼向病灶侧同向注视麻痹；•病灶对侧偏瘫；表现：同侧：动眼神经瘫痪伴瞳孔散大(中脑内的动眼神经根纤维中断)，对侧：触觉、振动觉、位置觉及辨别觉减退(内侧丘系损害)，运动过度(震颤、舞蹈样动作、手足徐动症，由于红核损害引起)，强直(黑质受损)。原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，