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VAP预防：新指南告诉我们什么宋燕波江苏省人民医院ICU呼吸机相关性肺炎（ventilatilator-associatedpneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP[1]分期：早发VAP发生在机械通气≤4d晚发VAP发生在机械通气≥5d呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会引言文献评价体系：GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)指南制定流程：123456选用数据库：(1)英文：pubmed/medline,Embase,TheCochraneCentralRegisterofControllledTrials(CENTRAL)(2)中文：万方数据库，中国知网文献时间：1990年1月~2012年12月检索词：(1)英文：ventilatorassociatedpneumonia,hospialacquiredinfection,mechanicalventilation/artificialairway(2)中文：呼吸机相关性肺炎，院内感染，机械通气/人工气道文献筛选和收集GREDE方法把证据质量分为“高、中、低和极低”四个等级。GREDE方法把推荐意见分为强推荐和弱推荐流行病学VAP发病率病死率国外6%～52%14%～50%[9]国内4.7%～55.8%19.4%～51.60%[10]在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院[17]一、与器械相关的预防措施近年的RCT研究：比较2d更换和不定期更换呼吸回路[59]，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响2项RCT研究发现：无论呼吸回路7d更换，2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别[60-61]，不定期更换呼吸回路产生的费用更少[60]推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无明显影响[67]，甚至使用HHs的VAP发病率会更低[68]多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意义[69]，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响[69]建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置（2B）HHs为主动湿化方式HMEs为被动湿化方式孰优孰劣？多数产品说明书建议每天更换1次[81]但2项RCT研究[81-82]显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用推荐：机械通气患者使用HMEs，每5-7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时及时更换（1B）有RCT研究[83-84]显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）多篇[86,88-89]Meta分析提示，密闭式吸痰和开放式吸痰在机械通气患者的VAP发病率、病死率及ICU留治时间方面均无明显差异目前研究[90-99]表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生2项RCT研究表明，与24h更换密闭式吸痰装置相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响[100-101]，前2组患者在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用[100]推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）纤维支气管镜2个观察性研究[102-103]显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率一项RCT研究比较了2组患者，实验组经鼻插管后行常规CT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行CT检查，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组二、与操作相关的预防措施推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B）建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率（2C）近期11项RCT研究[112-122]的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）多项RCT研究界定：早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上[123-129]多项RCT研究[123-129]的Meta分析提示：与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）目前关于动力床在重症患者使用方面的研究并未考虑患者对此项治疗的耐受力，因此研究结果具有一定的局限性多项RCT研究[130-141]的Meta分析显示，与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率（2B）美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头（30°～45°）可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸近期3项RCT研究[142,144-145]的Meta分析结果提示，半坐卧位虽可降低VAP的发病率但vanNieuwenhoven等[145]的研究指出，多数患者无法持续耐受抬高床头至45°（实验组患者85%的时间无法抬高床头至45°）推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率（1C）较早的RCT研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间Beuret等[150]的研究发现，对昏迷（格拉斯哥昏迷评分≤9分）的机械通气患者行4h/d的俯卧位通气不能降低VAP的发病率俯卧位通气有研究[155]指出，经鼻肠营养和经鼻胃营养对机械通气患者VAP发病率的影响并无差异，但空肠内营养使患者吸收能量及蛋白质更多2009年Hsu等[156]的研究提出，经十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，且能更早达到营养目标5项RCT研究[155-159]的Meta分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率，但两者在病死率方面并无差异建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率（2B）Bouadma等[160]的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）以上可降低VAP的发病率（23.5/1000机械通气日降至14.9/1000机械通气日，P＜0.0001）Rello等[161]对机械通气患者进行每4小时套囊压力监测发现，与不监测相比，VAP发病率有所降低建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率（2B）多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率[165-168]多项回顾性对照研究[165-166,169-172]均表明，对医护人员进行宣教可显著降低VAP的发病率及缩短机械通气时间推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C）2项RCT研究[182-183]表明，聚维酮碘与生理盐水冲洗相比，虽然2组患者病死率无差异，但使用聚维酮碘可有效降低VAP的发病率多项RCT研究分别采用2%、0.2%及0.12%洗必泰护理口腔[181,188-197]，其综合结果的Meta分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C）呼吸机相关性气管支气管炎（ventilator-associatedtracheotm3nchitis，VAT）有RCT研究[198]提示，治疗VAT可有效降低VAP的发病率，且不增加耐药率建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C）有文献[200-201]报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系早期康复治疗三、药物预防雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施但综合2项RCT研究[203-203]显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP的发病率建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2C）尽管有3项RCT研究[204-206]表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率静脉使用抗菌药物选择性消化道去污染（selectivedigestivetractdeeontamination，SDD）/选择性口咽部去污染（selectiveorpharyngealdecontamination，SOD）现有的RCT研究[209-221]结果提示，对机械通气患者进行SDD或SOD后，虽对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP（2B）2009年的一项高质量RCT研究[209]共纳入机械通气患者5000余例比较SDD/SOD对VAP发病率的影响，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9%近2年发表了5篇Meta分析，其中2篇文章[223-224]提示危重患者应用益生菌可降低VAP的发病率，并可降低病死率，而另有2项研究[225-226]则得出相反的结果，还有1篇文章[227]显示，创伤患者应用益生菌可显著降低VAP的发病率和缩短TCU留治时间，但对病死率无影响建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B）综合目前的RCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响[235-237]预防应激性溃疡四、集束化方案推荐：机械通气患者应实施VCB（1C）尽管观察性研究表明，集束化方案（ventilatorcarebundies，VCB）也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局[247]2009年的一篇系统综述[248]比较了VCB对VAP发病率的影响，其纳入了4项研究，结果显示在实施VCB前，VAP发病率是（2.7～13.3）例/1000机械通气日，实施后降至（0.0～9.3）例/1000机械通气日BundleElementsTheBasicBundleHOBMonitoringSedationVacationPUDProphylaxisDVTprophylaxisEnhancedBundleMouthCare-considerchlorohexidineEducationandTrainingProgramNewGenerationETtubesOralgastrictubesAmbulation预防VAP需要团队合作Teamwork谢谢！