水电解质平衡PPT

1水电解质和酸碱平衡北京协和医院杜斌2稳态的重要性水电解质和酸碱平衡对于生命非常重要通过调整入量和出量维持稳态由肾脏和肺进行调节3水电解质和酸碱失衡的原因疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻4水电解质和酸碱失衡影响呼吸代谢中枢神经系统功能5体液的分布水是身体中含量最大的成分占成年人体重的60%健康人可以调节体液平衡6体液分布的各个间隙细胞内液(ICF)细胞内含有对维持稳态非常重要的溶质细胞外液(ECF)细胞外组织间液细胞之间及细胞周围血管内淋巴液和器官内液血管内血浆7总体水的正常分布3.5L(8%)ECFICF10.5L(25%)28L(67%)TBW=42L(BW60%)2/31/31/48水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75图示说明9体液的组成水电解质溶解的离子携带电荷正电荷–阳离子钠、钾、钙负电荷–阴离子碳酸氢根、氯10153mEq/L153mEq/L200mEq/LNa+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF体液间隙溶质分布11电解质以每升溶液中的毫当量为单位mEq/L每升血浆（溶液）中电解质的含量溶液即溶剂12微量元素身体所有组织和体液的组成成分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构13体液的移动细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢14渗透作用液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值达到相同浓度15渗透压(Osmolarity)Pullingpowerforwater由溶液中溶质分子的数量决定浓度越高，渗透压越大(higherosmoticpressure)溶质移动的速度越快直至达到平衡为止16Osmolarity高张渗透压高于RBC液体脱离细胞细胞体积缩小等张渗透压等于RBC无液体移动低张渗透压低于RBC液体进入细胞内细胞体积增加17渗透压（续）受血浆蛋白影响白蛋白通过提高渗透压使体液保持在血管内间隙HydrostaticpressuredrawsfluidbackintocapillariesForceoffluidpressureoutwardagainstsurface18弥散溶质经过半透膜的移动从高浓度一侧向低浓度一侧移动达到平衡半透膜两侧的浓度差19超滤水和溶质在液体压的作用下共同移动毛细血管床主动运输需要能量逆浓度梯度方向移动钠钾泵需要载体分子的参与葡萄糖进入细胞内20体液的调节为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量21液体入量主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素—血管紧张素—醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥22液体的摄入成年人平均的摄入量2200–2700cc/天口服–1100-1400固体食物–800-1000氧化代谢–300摄入食物经过代谢后的副产品23液体的摄入（续）MustbealertAbletoperceivemechanismAbletorespondtomechanism**发生脱水的危险人群：高龄年幼神经系统异常心理异常24激素调节ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量25激素调节（续）醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时或肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子26激素调节（续）肾素由肾脏分泌肾脏灌注下降时产生血管紧张素I导致血管收缩转化为血管紧张素II选择性血管收缩增加肾脏血流，改善肾脏灌注刺激醛固酮的释放27出量的调节肾脏主要的调节器官血流量约180升/天产生1200–1500cc尿皮肤受交感神经系统调节刺激汗腺显性及不显性失水–500-600cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸不显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400cc/天胃肠道粪便平均约100-200胃肠道异常时可以增加或减少2829可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉30Section1:临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液31问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量32用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液335%GS补充时的用量5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L34静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液ECF:80%20%35RL补充时的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L36晶体液和细胞外液的比较pHNa+K+Ca2+Cl-HCO3-RL6~8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似37晶体液补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短38Section1:结果5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液39DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿40输注晶体液注意事项积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿BöckJCetal.AnnSurg1998:210:395-40541Section2:临床常用的胶体液血浆羟乙基淀粉右旋糖酐42血液血液是生命的源泉和动力，输血技术应用以来，挽救了无数人的生命，但它同时也是传播感染性疾病的一个重要途径43输血的危险感染输血反应免疫抑制44血源紧张的现状时事新闻：2001年8月1日寻呼机信息：长沙血库告急，长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量网上信息：2001年7月31日新浪网：用血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面告急万一遇到突发事件需抢救用血，后果不堪设想45临床输血面临的现状我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10–20%特殊人群中丙肝病毒(HCV)携带者达70%我国HIV感染者估计已超过60万，实际为其5–10倍我国年用血量大，不必要输血占50%1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急46北京青年报2001年9月16日国内首例因输血引起的一家三口同染艾滋病毒索赔案，在苏州宣判无法证明输血无误，医院成输家医院首付50万，每年支付18万…472001-11-13,湖北某医院输血不慎导致一家三口染病探访一个艾滋病家庭法庭判决：一次性赔偿26万元每年赔偿18万元…48羊城晚报2001年5月1日输血的并发症49IncidenceofAllergicReaction0.345%0.273%0.129%0.058%0.000%0.200%0.400%gelatindextranalbuminHESLaxenaire,MC.AnnFrAnaesthReanim1994;13:30150重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究背景与方法：收入ICU72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl，经最初治疗恢复血容量，随即分为两组限制性输血组：Hb7g/dl输RBCN=418开放性输血组：Hb10g/dl输RBCN=420观察指标：30天内死亡率结果：两组死亡率相近APACHEII20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄55岁限制组死亡率显著低于开放组结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者51重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究开放组限制组p值(n=420)(n=418)RBCs/患者5.2±4.92.5±3.80.01Hemoglobin(g/L)107±7.384.6±7.20.01%风险逃避0%33%0.01输血与HbHebertPC,NewEnglJMed,199952重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999APACHEII20051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)开放组限制组p0.0253HebertPC,NewEnglJMed,1999重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究54全血的扩容效果仅为输注量的76%(Anfield1965)输注全血?55多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品扩容效果不理想：*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。并发危险性大：*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制血液制品不可单纯用于扩充血容量56HCT（%）02030407004080100110血液稀释血液浓缩(DO2)=(CO)×(CaO2)血液稀释对DO2HctCOCaO2DO230%25%20%（DO2%）保持血液携氧能力57卫生部输血指南(2000年)手术及创伤Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70–100g/L根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变急性大出血：出血量30%血容量，可输入全血58胶体液胶体液血浆液体增加血管外液体增加血浆液体增加血管外液体增加细胞内液组织间液血浆细胞内液组织间液血浆•白蛋白•羟乙基淀粉•右旋糖酐•白蛋白•羟乙基淀粉•右旋糖酐anesthesiology59Section2:胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵60使用胶体液补充容量的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合61白蛋白使用的分析62白蛋白疗效的荟萃分析试验数涉及死亡数死亡例数/总例数白蛋白对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/