肺癌脑转移教学查房

主讲人·周婧2018-10肺癌脑转移教学查房1概述临床表现治疗方法进展病例导入新知识链接主要内容2脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的10倍以上美国每年新发脑转移瘤150,000（metastaticbraintumors，MBT)大约10%~20%的恶性肿瘤最终会出现脑转移其中最常见的为：肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤概述随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高31.在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占70%~90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为20%~40%，在脑转移肿瘤中，原发灶为肺癌的患者最多，约占40%~50%，其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等2.非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌〉大细胞未分化癌〉鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。中国第三次肿瘤调查，卫生部2008概述4ChinJRadiatOncol,July2008.17（4）发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：0102030405060肺癌乳腺癌黑色素瘤其它6050403020100肺癌乳腺癌恶性黑色素瘤其他5肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月小脑脑干大脑脑膜脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一1.EichlerAF,LoefflerJS.Oncologist,2007,12(7):884-898.2.石远凯等，中国肺癌杂志2017年1月底20卷第1期脑实质转移脑膜转移脑转移性肿瘤6肺癌为什么容易脑转移？肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/6~1/4,同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多.故更易转移至脑肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环7脑转移途径和部位•最常见途径-动脉循环的血源性转移。•脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。•脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。•脑转移可单发也可多发•单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移•肺癌脑转移则以多发常见CT：单发多见约53%，多发47%•MRI：单发脑转移仅占25~33%而多发为66~75%，建议增强扫描8脑转移瘤临床表现脑膜转移（LM）颅内压增高脑实质受累及脑膜刺激丘脑转移瘤：丘脑综合征局灶性症状和体征主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿大脑半球功能区附近转移瘤：精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症视野损害脑实质转移（BM）脑转移性肿瘤小脑转移瘤：小脑半球肿瘤：爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；小脑蚓部肿瘤：步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒肿瘤阻塞第四脑室：脑积水、颅内压增高脑干转移瘤：交叉性瘫痪副症：复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍二便失禁、脉搏徐缓和血压增高颅神经受累颅内压增高及脑积水压迫脑组织引起进行性脑功能障碍伴有脊膜播散常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作、肢体活动障碍头痛、呕吐、视乳头水肿；智力障碍、步行障碍、尿失禁；脊髓和脊神经根刺激表现9肺癌脑转移瘤10肺癌脑转移瘤11左肺癌脑转移12肺癌脑转移治疗原则脑转移数量≤3个脑转移数量›3个手术切除有症状非小细胞肺癌脑转移EGFR突变阳性ALK阳性EGFR、ALK突变状态未知或阴性无症状立体定向放疗全脑+立体定向放疗立体定向放疗全脑放疗TKI克唑替尼化疗无症状小细胞肺癌脑转移先化疗，后全脑放疗全脑放疗谨慎评估后再行全脑放疗接受过全脑放疗，复发有症状13肺癌脑转移内科治疗2、SCLC脑转移的化疗4、分子靶向治疗EGFR-TKIs：吉非替尼厄罗替尼埃克替尼奥希替尼ALK抑制剂：克唑替尼色瑞替尼阿雷替尼1、NSCLC脑转移的化疗3、鞘内注射5、抗血管生成药物：贝伐珠单抗内科治疗以顺铂、卡铂为主的铂类药物为基础，联合三代细胞毒类，给患者带来生存获益；培美曲塞替莫唑胺广泛期SCLC伴有无症状的脑转移患者一线治疗采用全身化疗，之后或脑转移进展时在考虑WBRT14肺癌脑转移预后肺癌脑转移预后极差，不治疗中位生存期仅1个月，只用类固醇治疗2~3个月，WBRT治疗3~6个上世纪80年代由于CT及MRI普遍应用，得以早期诊断和治疗，通过综合治疗预后有所好转：一般中位生存期6~10个月，一年生存率30%~50%,2年生存率10%~25%Amenodola(2001年)用r刀+WBRT治疗238例肺癌脑转移，1年生存率33%，2年11%，3年8%，5年6%15Gammaknife16X-rayknife17ConformalStereotacticRadiosurgeryCSRS18脑转移瘤大多数死于全身疾病未控，WBRT后的生存期一般不会太长。但WBRT1年后仍生存的病人可出现放疗相关的迟发性并发症注意力、记忆力减退脑萎缩脑组织坏死认知功能障碍内分泌功能失调痴呆MurrayKJ,IntJRadiatOncolBiolPhys,1997,39(3):571-574.WBRT的副作用（RTOG-9104）：19病例导入•患者，张中粹，64岁女性，因“确诊肺低分化腺癌1年余，头痛伴恶心、呕吐3天”入院，既往有左肺胸腔积液曾使用顺铂行胸腔灌注化疗，曾接受培美曲赛+顺铂方案化疗2周期，后自行口服吉非替尼（印度版），治疗中无皮疹不适，后复查CT后病情进展送靶向标本监测提示EGFR基因突变T790M突变阳性开始口服AZD9291(奥斯替尼)，后病情控制。入院后全脑放疗30Gy/12次，局部立体定向放疗脑干病灶3Gy×5次，其余病灶5Gy×3次，放疗期间同步TMZ75mg/m2/d，辅以脱水将颅内压支持对症治疗。20护理查体：T:36.4°CP:66次/分R：20次/分BP:110/78mmHg神志清楚，左侧肢体乏力明显肌张力2级，伴有行走不稳，右侧肌张力正常；口粘膜溃疡，头发大量脱落。项目ADLMorse:Braden:管道疼痛动态评估65分45分21分5分2分21相关检查22上腹部CT：1.肝、胆、胰、脾CT平扫未见明显异常2.左侧包裹性胸腔积液(积液较前减少)3.胸椎及右侧部分肋骨多发骨转移瘤（大致同前）头颅MRI:脑内多发转移瘤。2018-9-2423护理诊断1.舒适的改变与疼痛，内压增高有关。2.躯体移动障碍与运动神经元受损引起的偏瘫有关。3.营养失调与放疗副作用呕吐口腔黏膜炎有关4.自我形象的紊乱与头部放疗引起的脱发有关5.有感染的危险与自身抵抗力差有关，6.焦虑与担心预后以及躯体移动障碍有关，7潜在并发症：癫痫、脑疝、脑积液漏有关24nursingproblems.nursinginterventionNursingevaluationeffect1.舒适改变1.密切观察患者生命体征神志瞳孔血压如有异常及时处理。2.评估患者疼痛的程度，观察疼痛伴随的症状，如有恶心呕吐强迫体位。3.必要时遵医嘱使用止痛药物观察疗效及不良反应。4.卧床时抬高床头15-30度角以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿患者症状缓解2.躯体移动障碍1.给患者提供正确的有关疾病治疗护理的有效信息，鼓励患者正确对待疾病表达自己的心理感受，克服不良的情绪。2.协助患者采取正确的卧姿，3.将生活用品或呼叫器放于患者健侧手可触及的地方随时取用。4.置患者偏瘫的肢体与功能，为防止关节变形而影响功能。患者在住院期间活动能力能够逐渐增强3.营养失调1.饮食上给予清淡易消化，高能量，高维生素，高蛋白的食物，少量多餐，鼓励多进食，避免刺激性大油腻的食物。2..避免吃过热过硬以及刺激性的食物，保持口腔清洁，使用漱口液。3.可以用口腔溃疡糊康复新系列散等局部涂拭及维生素b12含服。4.饭前饭后要漱口疼痛严重者进食前可用5%的利多卡因漱口液漱口，以减轻疼痛，帮助进食。患者住院期间营养良好，现可以进食。254.自我形象紊乱1.放疗前常规应该提去全部头发，做好头部的清洁卫生工作，出现头皮瘙痒时不要抓挠，及时的对症处理。2.告知患者脱发是暂时性的，不需要特殊处理，保持头部皮肤干燥清洁，避免局部刺激，特别是禁止用肥皂液擦洗，等放疗结束后一般会逐步恢复。患者选择外出戴帽子或者是使用假发5.有感染的危险1指导患者有效咳嗽，深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，注意保暖。2.监测体温变化。3.保持室内空气新鲜温度适宜，每日定时开窗是注意保暖，避免发生呼吸道感染患者住院期间未发生感染6.焦虑1.评估患者焦虑的原因和程度，观察患者的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。2.有计划的与病人进行沟通，了解原因鼓励表达心中感受，有针对性的对采取疏导措施给予安慰支持，3.指导病人放松如缓慢深吸气全身肌肉放松，听音乐看电视等。焦虑情绪减轻7潜在并发症1.严密观察生命体征，意识瞳孔的变化，及时记录。2.严密观察头痛的部位程度以及伴随的症状3.遵医嘱给予脱水剂4.给予舒适安静的休养环境，减少噪音刺激。住院期间并未发生并发症。26新知识链接•多细胞免疫疗法结合放化疗，可以提高肺癌脑转移的疗效，多细胞免疫疗法，作为近代肿瘤医学临床中常用的治疗模式，它具有提高患者免疫力，修复受损的免疫系统，抑制肿瘤生长，防止肿瘤复发和转移的良好效果，被誉为继手术放疗，化疗的第四种模式，它是一种利用患者自身的免疫细胞对抗肿瘤的方法。。27新知识链接•多细胞免疫治疗肿瘤技术，主要是抽取患者的外周血，利用高科技生物手段分离淋巴细胞和单核细胞，分别进行培育、诱导对肿瘤具有杀伤性免疫细胞的个数与抗肿瘤活力后，再输回患者体内，达到治疗的目的，当体内的免疫细胞队伍不断壮大，具有高效的肿瘤杀伤力时就能有效的清除肿瘤细胞，防止复发和转移，在人类与肿瘤对抗的核心是防大于治疗肺癌患者，在术后应该定期到医院接受PET或PET-CT脑部扫描检查，预防脑转移的不良情况2829新知识链接肿瘤免疫治疗分类免疫调节剂（非特异性）：应用免疫调节剂增强机体免疫功能，激活机体的抗肿瘤免疫应答，治疗肿瘤。干扰素，白介素-2，胸腺肽，胸腺肽α；香菇多糖，猪苓多糖，酵母多糖；肿瘤疫苗（主动免疫）：利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性免疫和体液免疫，增强机体抗肿瘤能力，预防术后扩散和复发，治疗肿瘤。肿瘤疫苗：多肽疫苗，核酸疫苗，重组病毒疫苗，细菌疫苗，DC疫苗等过继性免疫治疗（被动免疫）：是将活化的具有杀伤性的免疫细胞转输给肿瘤病人，提高机体的抗肿瘤能力，杀伤患者体内肿瘤细胞的一种疗法。目前可供转输的细胞有CIK细胞，LAK细胞，CTL细胞，TIL细胞等。免疫结合点阻断治疗：针对T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的抗体（Ipilimumab）；另一针对CD8阳性T细胞的程序性死亡因子PD1/PD-L1的抗体TMZ是一种新型咪唑四嗪类口服制剂，属于烷化剂，毒性反应低具有良好的中枢神经系统/脑脊液（CSF）渗透性，其血浆浓度的30~40％可穿透BBB。TMZ在肺癌、黑色素瘤和乳腺癌等实体瘤的脑，转移治疗中均有研究近年来关于替莫唑胺(TMZ)治疗脑转移瘤的研究较多，疗效良好；体外试验还提示TMZ能增加放射敏感性替莫唑胺（TMZ）30造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像：小脑有两个有增强信号的转移病灶把[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET/CT图像和头颅MRI图像进行整合：•小脑的这两个转移病灶有明显的[C11]-厄洛替尼浓聚•正常脑组织则没有[C11]-厄洛替尼浓聚JThoracOncol.2011;6:1287–1289厄洛替尼在颅内转移